Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

3) Контракт на взаимоотношения – фокус приходится на когнитивное осмысление циклической и непродуктивной природы взаимоотношений пациента (игры, рэкеры, дискаунты и симбиозы) со значимым окружением. Основной терапевтический инструмент такой работы – краткосрочная терапия перерешением. На этой стадии врач должен быть готов к аналитической работе и работе, стимулирующей перенос пациента, а также к терапевтическим авторитетным разрешениям не использовать во взаимоотношениях сценарные стратегии. Примеры такой работы с алкоголиками приведены в книге Штайнера (Steiner, 1971), который наиболее впечатляющим результатом данного этапа терапии считает ситуацию, когда, например, пациент, изготовившийся прыгнуть с моста, как бы слышит голос терапевта: «Не прыгай!»

4) Контракты на структурные изменения, основной фокус которых направлен на сценарные решения, родительское моделирование, излечение и отказ от предписаний в результате долговременной терапии перерешением и переродительствованием. Основная цель – изменить сценарные паттерны и позволить пациенту выбрать новую модель жизни. Как считает Лумис, данный тип контракта подразумевает долговременные терапевтические отношения в том случае, когда клиент демонстрирует способности заключать и соблюдать предыдущие типы контрактов и понимать, что его текущие взаимоотношения основаны на ранних, им самим принятых решениях относительно своей жизни. Известно, что лишь редкие наркологи могут припомнить подобный результат, как, впрочем, и редкие пациенты могут себе позволить быть окончательно независимыми и двигаться дальше к глубокому изменению личностной структуры. Нам думается, что остановка на границе между третьим и четвертым типами контрактов обусловлена во многом контртрансферными причинами (собственной сценарной историей терапевтов и их учителей), а также существованием культуральных сценариев, одобряющих употребление алкоголя. Та к или иначе такая остановка на третьем типе взаимоотношений терапевт—клиент как «наркологическая» реальность нашего времени, позитивна, поскольку пациент находит понимающее и защищающее окружение, может контролировать гамартические деструктивные выходы, осознает роль алкоголя в социальных интеракциях и может длительное время воздерживаться от его приема.

В настоящее время ТА-психотерапевтов во всем мире объединяет Международная Ассоциация ТА (IATA), в Европе – Европейская Ассоциация ТА (ЕАТА). Основными задачами ассоциаций являются: популяризация данного метода среди населения и медицинских правительственных организаций, подготовка практиков ТА и их сертификация. Так, Европейской Ассоциацией Психотерапевтов (ЕАП) ТА рекомендован к признанию национальными министерствами здравоохраненияв качестве самостоятельного, научного психотерапевтического метода с соответствующей возможностью государственного лицензирования (EAP, VII, 1997). Сертификация в области ТА подразумевает посещение и сдачу курсантами так называемого «101 курса» – своеобразного теоретического минимума, заключение текущего спонсорского контракта на обучение с супервизором ТА – специалистом, имеющим право преподавать теорию и практику ТА, письменный и устный экзамен на сертификат практика ТА. Для того чтобы курсант был допущен к экзамену, он должен иметь 1500 часов практической работы, 150 часов работы с супервизорами, 600 часов теоретического обучения, 50 часов собственной личностной психотерапии c получением заключения об отсутствии вредного для будущих клиентов сценарного поведения. Следует особо отметить чрезвычайно высокий технический и содержательный уровень супервизии в ТА (Crespelle, 1988).

В России ТА прошел как бы две стадии освоения. На первой стадии берновскую модель эго-состояний использовали для иллюстрации популярных психологических концепций (Добрович, 1980), или для критики буржуазных школ психотерапии (Наэм, 1984). Эта стадия завершается стремительным изданием в течение нескольких лет основных книг Берна и его учеников. На следующей стадии знания ТА стали применяться для лечения людей, а не только для преподавания.[4] Еще до профессиональных переводов Берна с работающей теорией ТА можно было познакомиться в монографии Ц. П. Короленко и В. Ю. Завьялова (1987), где в практическом аспекте авторы рассматривали концепцию ближайшего ученика и друга Берна – Клода Штайнера (Steiner, 1974), касающуюся алкогольных игр, а также концепцию диссертационной работы М. Е. Литвака (1989). Более поздние и современные работы отечественных авторов отражали элементы собственного видения теории и практики ТА (Некрасов, Возилкин, 1991; Шустов, 2000; Макаров, 2000; Ховрачев, 1996; Меринов, 2001).

3.2.2. К теории завершенног осуицида. Сравнительный анализ предсмертных писем суицидиентов и парасуицидиентов

«Конец. Вот краткая записка

на прощанье, глубокая,

без вычур – все, как надо,

В ней – безразличье к жизни…»

Предсмертные записки, которые оставляют фатально завершившие суицид, по данным разных авторов (Амбрумова, Постовалова, 1983; O’Donnell, Farmer, Catalan, 1993), встречаются с частотой от 15 % до 40 % (например, у студентов-медиков – Hays, Cheever, Patel, 1996).

Для органов дознания по факту насильственной смерти они являются неоспоримым свидетельством добровольности ухода из жизни, для родственников – своего рода завещанием, для исследователей – показателями состояния психики на момент совершения суицида («суицидальное состояние психики») (Leenars, 1989). Рингель (Ringel) (см.: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996) описал пресуицидальный синдром, выражающийся в а) нарастающем ситуативном и динамическом сужении психики; б) односторонней направленности апперцепции, ассоциаций, рисунка поведения, аффекта и защитных механизмов; в) сужении межличностных отношений и мира ценностей; г) накапливании агрессии и обращении ее против собственной личности; д) возникающих помимо желания фантазиях о самоубийстве, прежде вызываемых активно. Это характеризует и суицидента, пишущего записку. По мнению Шнейдмана (1976), он отрешен от прошлого, испытывает чувство духовной пустоты с концентрацией внимания на мысли о предстоящем самоубийстве (см.: Амбрумова, Постовалова, 1983). Считается, что признаки, характеризующие «суицидальное состояние психики», могут быть найдены в суицидальных записках (Leenars, 1989), хотя некоторые авторы относятся к значимости анализа их содержания скептически (Акопян, 1996).

По нашему мнению, процессуальный анализ суицидальных записок может характеризовать особое состояние «Я» суицидента непосредственно перед смертью, его динамику и изменения в процессе подготовки к уходу из жизни. Подобного рода анализ может определить терапевтическую превентивную тактику, соответствующую личностному состоянию пресуицидента. И, наконец, сравнительный анализ текста записок, а следовательно, в определенной мере и «психический суицидальный статус» суицидентов и парасуицидентов может способствовать установлению предикторов фатальности суицидальной попытки.

Анализировались 28 предсмертных записок 22 человек (17 мужчин и 5 женщин), завершивших суицид (см. приложение № 2). Нозологически авторы записок были расценены как психически здоровые лица (8 человек), имеющие алкогольные проблемы и страдающие алкоголизмом (13 человек), больные шизофренией (1 человек). Параллельно исследовались 8 записок четырех женщин (2 – психически здоровые, 1 – больная шизофренией, 1 – страдающая маниакальнодепрессивным психозом), которые не смогли завершить попытку самоубийства фатально. Возраст суицидентов – 45,4±3,4 лет; парасуицидентов – 54,5±8,3 лет. Лица, оставившие суицидальные записки, составили 8,6 % от всех суицидентов, изученных нами по материалам милицейских дел, возбужденных по факту самоубийства в 1994 г. Имелись определенные тенденции к повышению частоты оставления записок среди суицидентов, злоупотреблявших алкоголем (10,6 % против 6 %), и снижение частоты написания записок среди лиц, имеющих признаки социальной изоляции и одиночества (7 % против 12,5 %).

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

1

«Опосредованная психотерапия предполагает использование сугубо запретительных формулировок, вырабатывающих у пациентов опасения неминуемых тяжелых расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления ими алкоголя <…>. Несмотря на такой „негуманный“, на первый взгляд, способ добиться подавления влечения и обеспечить длительное воздержание от алкоголя за счет страха его употребления, пациенты охотно идут на эти методы, не рассчитывая на собственные возможности» (Энтин и др., 1995).