Виталий Епифанов - Атлас профессионального массажа
Отведение и приведение исследуют в и.п. пациента лежа на спине, ноги прямые. Измеряют угол между воображаемой средней линией, служащей продолжением продольной оси туловища, и продольной осью ноги. Степень отведения возрастает, оно комбинируется со сгибанием и уменьшается при комбинации с разгибанием в тазобедренном суставе. Нормальный объем отведения в тазобедренных суставах при прямых ногах составляет 40–45° и ограничивается лобково-капсулярной связкой и средними порциями подвздошно-бедренных связок.
ВНИМАНИЕ!
Отведение может быть заторможено спазмом приводящих мышц при здоровом суставе.
Приведение прямых ног ограничено тем, что ноги прикасаются одна к другой, но приведение со сгибанием в тазобедренном суставе, позволяющим скрестить ноги, дает размах в 20–30° от среднего (исходного) положения.
Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет: наружу около 45° и внутрь около 40°. Ротация наружу ограничена латеральным пучком подвздошно-бедренной связки, ротация внутрь — седалищно-капсулярной связкой. Объем ротации в тазобедренном суставе увеличивается при сгибании и уменьшается при разгибании в этом суставе.
ВНИМАНИЕ!
Ограничение внутренней ротации — самый ранний признак поражения сустава.
• Коленный сустав. В норме разогнутая конечность может составлять прямую линию (0° или 180°), а в ряде случаев и увеличиваться дополнительно на 15°. Угол разгибания измеряют между бедром и голенью. Затем измеряют объем активного или пассивного сгибания голени. В норме этот объем равен от 135° до 150°. Простой, но менее точный способ определения угла сгибания — по расстоянию между пяткой и ягодицей, когда ноги максимально согнуты в коленных суставах (рис. 10).
• Движения в голеностопном суставе почти полностью ограничиваются подошвенным сгибанием и разгибанием. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90° (или 0°), в голеностопном суставе возможно разгибание на 20° и сгибание на 45° (рис. 11).
Рис. 9. исследование объема движений в тазобедренном суставе
Рис. 10. исследование объема движений в коленном суставе
Рис. 11. Исследование объема движений в голеностопном суставе
♦ Пронация и супинация стопы происходят обычно в подтаранном сочленении. При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации — наружу. В подтаранном суставе возможны пронация на 20° и супинация на 30°, считая от нормальной позиции покоя (рис. 12).
♦ В плюснефаланговом суставе I пальца разгибание возможно на 80° и сгибание — на 35°. В плюснефаланговых суставах остальных пальцев объем сгибания-разгибания составляет 40° (рис. 13).
♦ В проксимальных межфаланговых суставах разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В дистальных межфаланговых суставах некоторых пальцев разгибание может достичь 30°, а сгибание 40–50° (рис. 14).
Рис. 12. Исследование объема движений в подтаранном суставе
Рис. 13. Исследование объема движений в плюснефаланговом суставе I пальца
Рис. 14. Исследование объема движений в проксимальных суставах стопы
Обследование шейной области следует начинать с определения объема пассивных и активных движений. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130–160°, поворот в сторону — 80–90°, а наклон (ухо к плечу) — до 45°. Для того чтобы определить, не ограничен ли наклон головы в результате поражения верхнешейного или краниовертебрального уровня, фиксируют верхнешейный отдел одной рукой, а другой — наклоняют голову. При пассивных и активных наклонах, направленных на растяжение определенных групп мышц (при наклоне вправо — левых мышц и т. д.), возникает так называемый шейный симптом Ласега. Затем определяют реакцию на растяжение всех тканей шеи. Для этого нужно встать позади пациента, прижать ладони к его нижним челюстям таким образом, чтобы их можно было подтягивать кверху поверхностями III пальцев. Подушечки больших пальцев прижимают к затылку, слегка сгибая голову пациента. Поднимая легким усилием свои ладони с нижней челюстью пациента вверх, совершают легкое растяжение всех тканей шеи.
Суммарный объем сгибания позвоночника равен 160° (шейный отдел — 70°, грудной — 50° и поясничный — 40°), разгибания — соответственно 60°, 55° и 30°, боковых наклонов — 30°, 100° и 35°, вращения — 75°, 40° и 5° (М. Ф. Иваницкий).
Линейные измерения
Исследование проводят с помощью сантиметровой ленты в положении пациента стоя, лежа.
Измерение длины конечности включает определение (табл. 3):
♦ относительной длины (с суставом, при помощи которого исследуемая конечность соединяется с соответствующим анатомическим поясом);
♦ абсолютной длины, т. е. с кистью (для верхней конечности) и стопой (для нижней конечности);
♦ длины сегмента конечности [например, бедра в нижнем или предплечья в верхнем отделе (рис. 15)].
Таблица 3
Антропометрические точки, используемые при измерении конечностей и их сегментов
Рис. 15. исследование:
А — длины верхней конечности (а); длины плеча (б) и длины предплечья (в); Б — длины нижней конечности (а); длины бедра (б); длины голени (в)
Обхватные размеры тела (и периметры) измеряют сантиметровой лентой (в сантиметрах). Окружность конечностей измеряется в симметричных местах, на определенном расстоянии от костных опознавательных (антропометрических точек). Например, если окружность правого бедра измеряют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерить и окружность левого бедра.
Исследование мышечной системы
При внешнем осмотре отмечают степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность. Степень развития мускулатуры оценивают как хорошую, удовлетворительную и слабую.
♦ При небольшом объеме мышц, отсутствии рельефа (когда «рисунок» мышц не контурируется через кожные покровы) и пониженном тонусе мышц (пониженное пластическое сопротивление мышц при сдавливании и пальпации) развитие мышц оценивается как слабое.
♦ Среднее развитие мышц определяется при средневыраженном объеме, удовлетворительном тонусе мышц, при маловыраженном рельефе.
♦ Хорошее развитие мышц — это хорошо выраженный рельеф, объем и тонус мышц.
При клиническом осмотре необходимо отметить, равномерно ли развита мускулатура, какие группы мышц развиты хуже, какие — лучше.
Для определения степени развития мышечной системы, отдельных функциональных групп мышц используется методика, базирующаяся на том, что в проксимальных отделах конечностей располагаются преимущественно двухсуставные мышцы, а в дистальных — односуставные; окружность каждого сегмента конечности рекомендуется измерять в двух местах — в дистальном и проксимальном отделах.
♦ Для определения окружности плеча при 1-м измерении сантиметровую ленту накладывают горизонтально у места прикрепления дельтовидной мышцы, при 2-м измерении — на 4–5 см выше мыщелков плеча.
♦ Для измерения окружности предплечья при 1-м измерении сантиметровую ленту накладывают в верхней трети предплечья, при 2-м — выше шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.
Показатель массивности (I) и «условный» момент силы мышц плеча и предплечья определяются по формулам:
«Условный» момент силы плеча = обхват плеча х длина плеча.
«Условный» момент силы предплечья = обхват предплечья х длина предплечья.
Для определения степени развития передней и задней групп мышц плеча проводят дермографическим карандашом 2 вертикальные линии: по медиальной и латеральной бороздкам плеча. Затем измеряют «полуобхват» плеча спереди, характеризующий степень развития мышц на передней поверхности плеча (двуглавой и плечевой), и сзади, характеризующий степень развития трехглавой мышцы. Сантиметровую ленту накладывают в месте наибольшего развития мышц.
♦ Для измерения окружности проксимального отдела бедра сантиметровую ленту накладывают горизонтально под ягодичной складкой; для определения развития мышц дистального отдела бедра (преимущественно бедренных головок четырехглавой мышцы бедра) сантиметровую ленту накладывают на 7–8 см выше коленного сустава.
