Валерий Рыжков - Заболевания нервной системы и беременность
Основные цели длительной противоэпилептической терапии больных – это контроль или прекращение припадков, а также полная нормализация клинического состояния пациентки и электроэнцефалографической картины на фоне терапии и после ее прекращения. Лечение больных с эпилепсией требует индивидуального подхода.
Ведение беременных с эпилепсией требует особых знаний о тератогенных свойствах препарата и его фармакокинетике, а также понимания проблем, возникающих во время беременности. Перед наступлением беременности дозу этих препаратов увеличивали, а в период беременности снижали в 2 раза. Беременность может увеличивать частоту припадков, но чаще не оказывает на нее влияния. Если припадки возобновлялись, то дозу препаратов увеличивали. Если женщина во время беременности принимала увеличенные дозы препаратов, то после родов дозу снижали, чтобы не вызвать токсического эффекта. При медикаментозной неэффективности или непереносимости избранного антиконвульсанта замену другим проводили постепенно, не отменяя сразу первоначально применяемый препарат.
Для профилактики и лечения гестозов, ликвидации угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности у беременных с эпилепсией им проводили инфузионную терапию (солевые растворы, реополиглюкин, эуфиллин, трентал и др.), а также магнезиальную терапию (магния сульфат 25 %, магне В6 и др.). При необходимости назначали вазоактивные и антиоксидантные средства.
Медикаментозное лечение эпилептических припадков проводили по общепринятой методике. Беременным с парциальным (фокальным) типом припадков (моторными, сенсорными и с нарушением психических функций) подбирали монотерапию следующими препаратами: гексамидин 0,25 г, фенобарбитал 0,05-0,1 г, карбамазепин – 0,2 г, дифенин 0,117 г, бензонал 0,1 г, вальпроат натрия (конвулекс, депакин, энкорат) 0,15-0,3 г. Все препараты, кроме фенобарбитала, назначались не реже 2-х раз в сутки при частоте приступов до 2-3-х раз в месяц до полного исчезновения приступов.
Основу терапии больных с вегетативно-висцеральными пароксизмами составляет диазепам (седуксен, реланиум) 0,005 г по 1 таблетке 2–3 раза в день. При частых приступах эти препараты вводят подкожно или внутримышечно в виде 0,5 % раствора по 2,0 мл.
В медикаментозную терапию больных с припадками по типу абсансов входили следующие препараты: клоназепам (антилепсин) 0,001 г, суксемид 0,25 г, вальпроат натрия (конвулекс, депакин, ацедипрол) 0,15-0,2–0,3 г, фенобарбитал 0,05-0,1 г, гексамидин (примидон) 0,25 г, смесь Серейского или Воробьева, обычно в средних дозировках.
Монотерапия больных с клоническими, тоническими и тонико-клоническими приступами включала в себя следующие препараты: гексамидин 0,25 г, фенобарбитал 0,005-0,1 г, дифенин 0,117 г, бензонал 0,1 г, карбамазепин 0,25 г, вальпроат натрия 0,15-0,3 г.
При частых приступах (более 2-х раз в месяц) назначали средние или высшие суточные дозы отдельных препаратов или переходили на политерапию.
Политерапия значительно чаще применялась при идиопатической эпилепсии, чем при симптоматической, независимо от характера припадка.
Анализ результатов исследований беременных с эпилепсией показал значительное уменьшение пароксизмальной активности под действием лекарств. При обследовании 17 больных в период приема оптимальных доз лекарств, пароксизмальная активность в фоновой электроэнцефалограмме наблюдалась у 9, однако проба с гипервентиляцией выявила субклинические пароксизмы у 12. Комплексы “пик – медленная волна” и “острая – медленная волна” в исходных электроэнцефалограмме наблюдались у 5 больных, а на фоне лечения оптимальными дозами лекарств – лишь у 3-х, причем они выявлены только при функциональных нагрузках. У всех беременных с эпилепсией были купированы эпилептические припадки, электроэнцефалографические данные были оптимальными.
Лечение эпилепсии осуществляли под контролем электроэнцефалографии. При ухудшении электроэнцефалографических данных расширяли курс противоэпилептической терапии от моно– до политерапии, которую проводили 2/3 больным. Это позволило избежать рецидива заболевания в процессе лечения беременных и наблюдения за ними.
Во время беременности наблюдались женщины как с идиопатической, так и с симптоматической формой эпилепсии. Проводилось комплексное лечение эпилепсии и осложнений беременности, что дало возможность получить живых доношенных детей у всех женщин.
Рассеянный склероз и миастения у беременных
Под наблюдением находились 12 беременных, поступивших с диагнозом “рассеянный склероз” и 6 беременных с диагнозом “миастения”.
Диагностика рассеянного склероза у беременных затруднена из-за особенностей клинического течения заболевания. При обследовании у половины беременных диагноз “рассеянный склероз” был заменен на “синдромдиссеминированного энцефаломиелита”.
Для дифференциальной диагностики использовались следующие клинические критерии: начало заболевания одинаково часто бывает поли– и моносимптомным; двигательные нарушения (слабость в конечностях), парестезии, вестибулярные и мозжечковые расстройства (шаткость при ходьбе, головокружение, тошнота, нистагм), ухудшение зрения, нарушение тазовых функций.
Всем беременным проводили комплексное обследование, включающее в себя электроэнцефалографию и допплерографию головного мозга. Данные электроэнцефалографии и транскраниальной допплерографии при синдроме диссеминированного энцефаломиелита в 4-х случаях подтверждали нарушение нейродинамики сосудистого или травматического генеза. У 4-х женщин с рассеянным склерозом церебральной формы были данные магнитно-резонансной томографии.
Беременные с рассеянным склерозом были в возрасте 29±5 лет, с синдромом диссеминированного энцефаломиелита – 26±4 лет. Из 6 больных с рассеянным склерозом у 4 выявлена церебральная форма, у 2 – цереброспинальная. Основными жалобами были головокружения, шаткость при ходьбе, слабость в ногах, расстройство чувствительности. У 3 беременных имели место расстройства зрения; заболевание у них дебютировало ретробульбарным невритом зрительных нервов в виде амавроза при нормальной картине глазного дна. У 2 больных были расстройства функции тазовых органов в виде императивных позывов. У беременных с рассеянным склерозом были координаторные расстройства: атактические явления в конечностях с асинергией, дисметрией, промахивание при выполнении координаторных проб. У 2 больных была атактическая походка с широко расставленными ногами со спастическим компонентом. У 2 – скандированная речь. У 4 – нистагм. У 4 имело место сочетание признаков мышечной гипотонии, обнаруженных приемом Оршанского, и гипертония мышц в ногах в виде симптома “складного ножа”.
У всех беременных с рассеянным склерозом выявлено повышение глубоких рефлексов на руках и ногах, отсутствие поверхностных брюшных рефлексов и наличие патологических стопных (пирамидно-патологический рефлекс Бабинского) и кистевых знаков. У 2-х больных с цереброспинальной формой рассеянного склероз наблюдались клонус стоп и коленных чашечек. Нарушения чувствительности при рассеянном склерозе разнообразны и изменчивы. У 2-х больных наблюдался заднестолбовой синдром с клиническим проявлением нарушения вибрационного чувства.
При синдроме диссеминированного энцефаломиелита 5 беременных из 6 предъявляли жалобы на головокружения, реже – на шаткость при ходьбе, слабость в ногах, ухудшение зрения. У 2-х наблюдались координаторные расстройства при пальце-носовых и коленно-пяточных пробах. Нарушений ходьбы не было. У 3-х наблюдалась неустойчивость в позе Ромберга с закрытыми глазами. У одной был логоневроз. У 2-х на фоне вертебрально-базилярной недостаточности кровообращения был установочный нистагм. У 3-х больных выявлялась анизорефлексия без патологических стопных знаков. У 4-х – нарушение чувствительности в виде гипер– или гипестезии без четкой локализации. У одной больной была миопия средней степени.
У одной из 6 беременных с рассеянным склерозом ввиду обострения течения рассеянного склероза беременность прервана искусственным абортом при сроке в 6 недель. 5 беременных с рассеянным склерозом были в состоянии ремиссии, из них у 3-х беременность прогрессирует, у 2-х закончилась родами (одни произошли спонтанно, у другой закончились операцией кесарева сечения).
С диагнозом “миастения” поступило 6 больных в возрасте от 20 до 40 лет. Для дифференциальной диагностики использовали следующие критерии: наличие симптомов утомляемости, выявляемых по данным анамнеза и при проверке всех неврологических симптомов на утомляемость, динамику нарушений нервно-мышечной силы при проведении пробы с введением антихолиэстеразных препаратов, присутствие миастенических симптомов по данным клинического исследования электромиографии. Принимались во внимание также показатели передней пневмомедиастенографии, которая рентгеноморфологически подтверждала изменения вилочковой железы.
