Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
В принципе, понятие эффективности включает в себя не только полученный результат, но и израсходованный ресурс медицины, а также такой ресурс, как качество жизни, расходуемый для сохранения самой жизни. Я не буду рассматривать здесь этот весьма непростой вопрос, выходящий за пределы данной работы, и ограничусь только оценкой результатов, считая их основной клинической мерой эффективности хирургического вмешательства. Поэтому далее под эффективностью будем понимать некую меру достижения цели каждого оперативного вмешательства, ее полезность для пациента с учетом фактического характера заболевания, послужившего поводом к операции, и реальных возможностей его хирургического лечения.
С этой точки зрения, следует ввести понятие курабельности больного и оценивать результаты именно с этих позиций. Тогда общая классификация хирургических заболеваний и травм (см. раздел 1.1) может быть дополнена следующими характеристиками заболеваний, угрожающих и не угрожающих жизни:
1) инкурабельные;
2) условно курабельные;
3) безусловно курабельные;
4) не требующие оперативного лечения.
К инкурабельным относятся те формы и стадии заболеваний и травм, непосредственно угрожающих жизни, при которых к моменту оперативного вмешательства сохранение жизни больного на срок, существенно больший, чем при естественном течении болезни, сегодня практически невозможно. Таким образом, я не касаюсь здесь таких вопросов, как ошибки в выборе момента операции, ошибки дооиерационной диагностики, приводящие к запоздалому вмешательству при запущенном процессе, т.е. клинических причин инкурабельности, а рассматриваю ее как свершившийся факт и именно с этих позиций оцениваю результаты самого вмешательства.
К условно курабелъным относятся те формы и стадии угрожающих жизни заболеваний и повреждений, при которых сохранение или существенное продление жизни больного возможно лишь с некоторой вероятностью. К безусловно курабелъным - такие, когда достижение данного результата возможно при правильно выполненной операции. К заболеваниям, угрожающим жизни, но не требующим оперативного лечения, относятся заболевания и повреждения, которые могут быть излечены с помощью рациональных неоперативных методов.
Исходы при угрожающих жизни заболеваниях могут быть следующими: смерть, существенное продление жизни, стойкое сохранение жизни.
В зависимости от того, к какой группе относится сам патологический процесс, оценка исходов будет различной.
Летальный исход при инкурабельных процессах (несовместимая с жизнью травма, запущенный перитонит с необратимыми изменениями, необратимая кровопотеря, диссеминиро-ванная злокачественная опухоль и др.) является неизбежным, операция не достигает цели и оказывается неэффективной, но результат ее следует оценивать не как отрицательный, а как нулевой.
Летальный исход при условно курабельных заболеваниях (те же процессы, но менее запущенные, при которых сохранение жизни или смерть не детерминированы и не могут быть связаны только с техникой выполнения операции, так как определяются многими неизвестными факторами) также не может оцениваться как отрицательный, зато сохранение жизни или существенное ее продление (например, при раке) должно оцениваться как положительный результат.
Безусловно курабельные заболевания (острые хирургические заболевания органов брюшной полости без выраженного перитонита или интоксикации, компенсированная кровопотеря, резектабельная опухоль и т. п.) дают основание иначе оценивать те же исходы. Смерть такого больного от послеоперационных осложнений является неоправданной потерей, однако сохранение жизни или существенное ее продление у онкологических больных является закономерным результатом правильно произведенной операции и потому не имеет оснований оцениваться в такой же мере положительно, как аналогичные исходы в группе условно курабельных. Здесь речь идет о хирургической "неизбежности" благоприятного исхода, т.е. о норме.
К заболеваниям, не требующим оперативного лечения, но угрожающим жизни, относятся такие, при которых операция оказывается по меньшей мере напрасной, а нередко и противопоказанной. Сюда можно отнести сепсис без видимых гнойных очагов, кровотечения вследствие нарушений свертывающей системы крови и др. Сам факт оперативного вмешательства при таком патологическом состоянии является негативным, а летальный исход, хотя бы в какой-то мере связанный с операцией, - катастрофическим. Не менее катастрофическим является летальный исход напрасной лапаротомии при ложном абдоминальном синдроме.
При заболеваниях, не угрожающих жизни, независимо от возможности клинического излечения, летальный исход даже после показанной операции также катастрофичен, не говоря уже о смерти больного при заболевании, где операция была не нужна.
К группе безусловно курабельных относятся больные с хроническим патологическим процессом, при котором непосредственной угрозы жизни не возникает (грыжи, доброкачественные опухоли и т. п.).
При условии выживания больного исходы могут быть определены клинически как выздоровление, улучшение, рецидив и ухудшение.
Оценка эффективности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, при каждом виде исходов должна соотноситься с реальными возможностями достижения положительных результатов и по смыслу не отличаться от подхода к оценке результатов при заболеваниях, угрожающих жизни. Так, например, оценка выздоровления и улучшения при условно курабельном процессе аналогична оценке сохранения жизни, а оценка рецидива или ухудшения - оценке летального исхода условно курабельного больного при угрожающем жизни заболевании и т. п.
Такой дифференцированный подход к оценке результатов хирургических операций с учетом не только наблюдаемой, но и потенциальной их эффективности, основанный на четкой формулировке реально достижимой цели вмешательства, позволяет объективно анализировать работу хирургической бригады, выявлять технические ошибки, повлиявшие на неблагоприятный исход, и определить роль ассистента в этом.
Глава 2. ОБЩИЕ ОСНОВЫ ТЕХНИКИ АССИСТИРОВАНИЯ
Как и любое мастерство, хирургия имеет свои технические приемы. Использование стандартных инструментов и выполнение комплекса последовательных стандартных действий, из которых складывается индивидуальная, хотя часто и типовая операция у конкретного пациента, дает возможность описать эти приемы, что достаточно полно излагается в руководствах по оперативной хирургии. Техника ассистирования является составной частью общей хирургической техники, но имеет свои особенности, зависящие от вспомогательного характера задач ассистентов. В то же время ассистент в определенной мере может действовать самостоятельно, поэтому при описании приемов ассистирования неизбежно затронуты и некоторые аспекты техники оперирования.
2.1. РОЛЬ АССИСТЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ
Ассистент является членом хирургической бригады, разделяющим с хирургом ответственность за качество выполнения операции. Мера этой ответственности различна. По установившейся же традиции вся полнота формальной ответственности возлагается на хирурга. Исключение составляют случаи, когда оператор является обучающимся или младшим по служебному статусу, а ассистент - обучающим или старшим. В зависимости от соотношений опыта и статуса оператора и ассистентов возникают и другие проблемы. Такие ситуации рассматриваются отдельно. В последующем изложении приводится некая стандартная усредненная ситуация, предполагающая достаточную квалификацию ассистента.
Таким образом, ассистент по меньшей мере морально полностью разделяет с оператором (далее иногда будем называть его хирургом) ответственность за операцию. Такой статус ассистента предполагает безусловное знание им как больного, так и особенностей планируемой операции.
Хочется также, чтобы и больные знали ассистентов, что бывает далеко не всегда. К сожалению, не все больные знают даже оперирующего их хирурга и иногда, если операция по экстренным показаниям проводится в таких условиях, что хирургическая бригада начинает работу, когда больной уже в наркозе, впоследствии совершенно не интересуются этим.
Производство операции бригадой предполагает достаточную слаженность, сработанность и доведенное до автоматизма совместное выполнение всей последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом помочь ему, особенно в критических случаях.
В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту, который предвидит последовательность действий оператора в любой ситуации и все необходимое своевременно делает сам. Исходя из этих соображений, целесообразно комплектование постоянных хирургических бригад, что обеспечивает наиболее высокую оперативную технику.
