Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости по американской классификации ДСМ‑IV (Диагностический и статистический справочник, IV пересмотр). 1. Повторный прием вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда; успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством). 2. Повторный прием в ситуациях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации). 3. Повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклонениями поведения и противоправными действиями. 4. Продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последней интоксикации и т. д.).

Течениезависимостей чаще хроническое, прогредиентное, рецидивирующее. Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются аморальные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности.

Выделяют три стадии развития наркоманий. На 1‑й стадии быстро формируется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного комфорта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность. 2‑я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотики помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Высока смертность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений. 3‑я стадия встречается редко из‑за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из‑за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

Особенности течения химических аддикций иллюстрирует следующая таблица (Колесов, 2000б).

Принципы и организация лечения.Выделяют три цели лечения: соматическое оздоровление, психическая стабилизация и включение в социальную среду. Терапевтические концепции лечения химически зависимых пациентов классифицируют следующим образом (Бюрингер и Ферстль, 2003). А. Медикаментозное лечение. Поддержка во время дезинтоксикации успокоительными и болеутоляющими средствами. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Замена наркотиков метадоном и другими легальными заменителями запрещенных ПАВ. Использование антагонистов опия. Лечение медикаментами, сенсибилизирующими к алкоголю (напр., тетурамом). Применение веществ, снижающих потребность в алкоголе (напр., акампросат). Б. Психотерапия: поведенческая терапия; глубинно‑психологические формы терапии; разговорная терапия и эклектические методы. В. Социотерапия: терапевтические «общежития» с бывшими наркоманами и алкоголиками в качестве «персонала»; терапевтические сообщества с профессиональными терапевтами в специализированных клиниках и амбулаторные группы самопомощи (напр., Общество анонимных алкоголиков).

Прохаска и Диклимент выделяют у химически зависимых пациентов ряд фаз готовности к изменению, с которыми связывают определенные терапевтические стратегии (по: Перре, Бауманн, 2002).

Выделяется 4 лечебные фазы: установление контактов, прекращение приема ПАВ, отвыкание, поддержка. Первые две фазы имеют большое значение для работы с мотивацией пациента, при этом во второй фазе акцент делается на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза – психотерапевтическая, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации больного. С учетом этих фаз лечение осуществляется в специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа (полустационарах) и группах самопомощи.

Большое распространение получила «Миннесотская модель лечения химической зависимости», основанная на восьми принципах: 1) относиться к аддиктам с достоинством и уважением; 2) относиться к химической зависимости как к первичному расстройству, а не симптому других личностных проблем; 3) относиться к химической зависимости как к хронической болезни, которую невозможно излечитьполностью, а можно только справиться с ней; учить людей не избавляться от проблемы, а справляться с ней; 4) относиться к аддикту как к целостной личности, которая втянута в болезнь на разных уровнях: эмоциональном, интеллектуальном, социальном, физическом и духовном; 5) оказывать полноценную помощь со всех сторон, начиная с диагностики и детоксикации и заканчивая семейной и духовной терапией; 6) привлекать к лечению аддиктов талантливых людей самых разных профессий – терапевтов, психологов, консультантов, священников, бывших алкоголиков и пр.; 7) лечить духовно, основываясь на «12 Шагах» Анонимных Алкоголиков, помогая сохранять абсолютную трезвость; 8) поощрять аддиктов учиться друг у друга методам реабилитации и восстановления. Настоящее лечение начинается тогда, когда персонал уходит домой после смены, а алкоголики и наркоманы остаются друг с другом и общаются.

В государственных наркологических учреждениях России первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вторая – в наркологическом стационаре, третья и четвертая – вновь в наркологическом стационаре, где имеются дневной полустационар и осуществляется групповая психотерапия.

Алкоголизм (F10)

Влечение к выпивке, в отличие от влечения к женщине, со временем переходит в хроническое состояние.

Алкоголизм – хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления алкоголем с патологическим влечением к нему, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью. Хроническое отравление алкоголем и вызванные им нарушения обмена веществ могут вызывать психозы. На конечной стадии алкоголизма развивается слабоумие.

Один из десяти взрослых человек имеет серьезные проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Треть нищих и половина проституток – выходцы из семей алкоголиков. Чрезмерная алкоголизация служит причиной почти трети случаев госпитализации. В психиатрических стационарах мужчины‑алкоголики составляют половину больных. По данным медицинской статистики, из каждых трех умерших двое находились в состоянии алкогольного опьянения. С алкоголем связано свыше половины смертных случаев и тяжелых травм при дорожно‑транспортных происшествиях, 50 % всех убийств, 40 % разбойных нападений, 35 % изнасилований и 30 % самоубийств. Примерно 80 % всех пожаров в жилом секторе возникают при курении в состоянии алкогольного опьянения. В США ежегодный ущерб от злоупотребления алкоголем оценивается в 150 млрд. долларов.

По некоторым данным, в России в 1997 г. алкоголизмом страдало 16 % населения (20 млн. человек), что в два раза превышает критерий ВОЗ, установленный как опасно критический. Притом что критическая величина потребления алкоголя на душу населения составляет 8 л чистого спирта в год, в России она достигла показателя 14 л. На 100 тыс. человек в России приходится 1530 больных алкоголизмом и алкогольными психозами, состоящих на учете в наркологических диспансерах. Показатель количества больных алкогольными психозами, зарегистрированный в 2002 г., – самый высокий за последние 18 лет. Число алкоголиков быстро растет, в том числе за счет женщин и подростков, во многом благодаря потреблению пива, которое за последние четыре года выросло в три раза. Злоупотребление алкоголем наиболее распространено среди подростков. Среди подростков 14–18 лет спиртные напитки потребляют 88 % мальчиков и 93 % девочек. Из каждых 100 000 подростков 22 уже больны хроническим алкоголизмом, а 827 регулярно употребляют спиртное без проявления признаков физической зависимости.

Алкоголизм укорачивает продолжительность жизни на десять лет. Во многом именно алкоголизм является причиной того, что среднестатистический российский мужчина не доживает до пенсии. По статистике Минздрава РФ, за год от алкогольной интоксикации («с перепоя») умирает 3500 человек (в США – 350). По экспертным оценкам, в последнее десятилетие только от некачественного алкоголя каждый год гибнет до 50 000 человек.