Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При этой операции нередко оставшаяся неизмененной кость оказывается в значительной мере истонченной, что создает угрозу ее перелома, и ассистент при работе должен учитывать это обстоятельство, оберегая конечность от нагрузки и помогая хирургу наложить иммобилизующую повязку.
Если при травматическом остеомиелите возникает гнойный артрит, а пункции сустава и артротомия с дренированием не дают эффекта, то возникают показания к срочной резекции сустава. Общие обязанности ассистента при такой операции, различной по технике для разных суставов, сходны с тем, что он делает при обработке ранений суставов.
Удаляемую часть кости ассистент фиксирует костодержате-лем, удерживая при этом и саму конечность. Ассистирование при остальных этапах операции-дренировании и ушивании раны, иммобилизации конечности - не отличается от описанных выше приемов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ни в одной клинической дисциплине личные качества и мануальные способности врача не играют такой роли, как в хирургических дисциплинах. Каждый многому может научиться, но не каждому даже при очень большом усердии удается достичь хотя бы среднего уровня в хирургическом мастерстве, не говоря уже о хирургическом искусстве. Отсутствие необходимых для этого данных можно определить, как профессиональную непригодность к хирургии, которую, к сожалению, сам врач иногда не осознает. Пробным камнем в таких случаях и традиционным путем к самостоятельным операциям, безусловно, является ассистирование. На этом этапе хирургической подготовки может и должно быть сделано непредвзятое и своевременное заключение, во многом определяющее дальнейшую судьбу специалиста.
Эта работа, посвященная всесторонним аспектам ассистирования, была бы неполной, если ее не завершить кратким обсуждением проблемы закономерности перехода от роли ассистента к роли самостоятельно оперирующего хирурга. Не повторяя того, что подробно рассматривалось в общей части книги, считаю целесообразным остановиться на некоторых существенных психологических и технических аспектах, составляющих саму проблему такого перехода.
Она касается главным образом начинающих хирургов и их первых самостоятельных операций, однако она иногда возникает и у довольно немолодых врачей, длительно по ряду причин выполняющих функции только ассистента при своих оперирующих коллегах (или коллеге) в сложившемся, со своими установками и традициями, коллективе. При этом даже у хороших клиницистов и опытных преподавателей может развиться так называемый синдром вечного ассистента, преодолеть который в привычной среде нередко весьма непросто. Они
достаточно хорошо все понимают сами и едва ли нуждаются в чьих бы то ни было рекомендациях. Поэтому все сказанное ниже адресовано только начинающим хирургам, имевшим некоторый опыт ассистирования и активно стремящимся к самостоятельной работе. Все они в большей или меньшей степени испытывают сходные трудности и совершают одинаковые ошибки, проходя этот путь. Тем не менее здесь следует выделить по меньшей мере два крайних варианта зависящих в основном от особенностей характера. Это излишняя самоуверенность и крайняя неуверенность в себе.
В первом случае врач, ассистируя опытному хирургу, приходит к мысли, что он сам мог бы сделать все то же самое, пожалуй, не хуже. При этом он забывает, что кажущаяся простота оперативной техники в чужих руках достигается не только личными способностями хирурга, но в первую очередь большим и систематически подкрепляемым практическим опытом, которым начинающий не располагает.
При первых относительно удачно выполненных несложных операциях преувеличенная самооценка у такого врача возрастает и он стремится расширить круг вмешательств, а иногда и показания к ним, пока сама жизнь не расставит все по своим местам. Обычно это бывает тогда, когда такой хирург рано приступает к самостоятельной работе, оставаясь без должного руководства и надзора. Хорошо известно, что при восхождении по профессиональной лестнице, особенно в хирургии, перепрыгивать через ступеньки не удавалось никому, однако скорость этого продвижения у каждого своя (и у каждого обнаруживается свой "потолок"), она зависит не только от мануальных способностей, но в первую очередь от приобретаемых знаний, практического опыта и интенсивного труда.
Во втором случае не уверенный в себе хирург испытывает при первых самостоятельных шагах обыкновенный страх, даже если он работает под руководством и при подстраховке старшего коллеги. Этот страх обычно вызван не опасением причинить вред пациенту, а ощущением несовершенства собственной техники по сравнению с техникой опытного хирурга, опасением плохо выглядеть в глазах окружающих, по сути дела - комплексом неполноценности. Этот комплекс и страх можно преодолеть, осознать, что никто и не ждет от начинающего оператора необыкновенных успехов и что постепенное, методичное совершенствование хирургического мастерства со временем приведет к желаемым результатам.
Значительная часть начинающих хирургов не относятся к этим крайним типам, однако, по-видимому, каждый из них испытывает определенное волнение, приступая к самостоятельным операциям. Хорошо, если это волнение способствует концентрации внимания, воли, собранности, готовности к неожиданностям, мобилизации физических, эмоциональных и интеллектуальных ресурсов личности врача. Причинами такого естественного волнения, помимо перечисленных выше, как правило, являются особенности новой ситуации, возникающей при переходе от привычной роли ассистента к роли оператора. Здесь можно выделить следующие обстоятельства.
При перемене привычного для ассистента места у операционного стола изменяется восприятие им и операционного поля, и места расположения столика операционной сестры. Изменяется и привычный набор инструментов, которыми надо работать, и привычные для ассистента хирургические приемы. В какой-то мере меняются даже функции правой и левой рук. Все это требует времени и определенных усилий для "переключения" и адаптации к новым условиям.
Самым же важным обстоятельством является переход от роли помощника к роли первого лица - оператора и главного исполнителя плана операции и ее этапов. Для того чтобы такой переход происходил наиболее гладко, позволю себе дать еще несколько советов.
К каждой самостоятельной операции* несмотря на неоднократное предшествующее ассистирование, надо тщательно готовиться, не пренебрегая ни руководством, ни атласом, ни мысленным "проигрыванием" ее этапов, возможных атипичных анатомических и клинических вариантов обнаруженных во время операции изменений и осложнений.
Готовясь к простой операции, надо быть готовым и к более сложной.
Несмотря на присутствие старших коллег, следует настроить себя на необходимость принятия самостоятельных решений и самостоятельного выхода из сложных ситуаций; при этом в необходимых случаях не стесняться обратиться за советом и помощью.
Будучи начинающим хирургом, я получил немало дельных советов от опытных операционных сестер.
Не терять чувство меры и не впадать в панику при осложнениях, при необходимости - приостановить операцию и подумать, что делать дальше, оценив свои возможности и ориентируясь на них.
По возможности избегать "слепых" манипуляций на ощупь; стремиться увидеть все объекты операции, принципиально доступные обзору.
Иметь в виду, что простые хирургические приемы и операции малого объема могут быть предпочтительнее больших и сложных.
Работа хирурга требует полной отдачи физических и душевных сил. Может быть, именно эта ее поглощающая,
исчерпывающая все другие эмоции напряженность делает хирургию столь привлекательной для многих, избравших профессию врача. Однако ясно, что это оказывается приемлемым и посильным не для всех. И здесь уместно также привести высказывание А.ВХуляева: "Хирург - это человек, вооруженный ножом, и, как всякое вооруженное лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено".
Эта книга написана относительно давно. Она не попала к читателю раньше по не зависящим от автора причинам. За это время в хирургии появились новые, более совершенные методы, в частности, все более широкое применение находят лапароскопические операции. Однако они не стали у нас массовыми, имеют четкие показания и противопоказания и не вытеснили более травматичные "классические" вмешательства. Поэтому и сейчас сведения, приведенные в этой книге, не устарели.
Хочу надеяться, что прочтение этой книги в какой-то мере поможет студентам старших курсов, а также субординаторам и даже врачам-интернам вовремя сделать правильный выбор.
Если читатель придет к убеждению, что ассистированию надо учиться и учить, то главную свою цель я смогу считать достигнутой, так как вижу в этом один из путей улучшения качества массовой хирургической работы.
