Лев Шильников - Глазные болезни: конспект лекций
У детей грудного возраста общие симптомы заболевания зачастую преобладают над местными. У детей первых месяцев жизни, кроме экзофтальма, не удается выявить других признаков заболевания. Установлению его причины способствуют тщательно собранный анамнез, консультации отоларинголога, стоматолога, рентгенография придаточных пазух носа. У детей грудного возраста флегмона орбиты чаще связана с воспалительными процессами в области верхней челюсти, пупочным сепсисом и дакриоциститом, у школьников – с повреждениями орбиты и синуситами.
Лечение. Ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, периорбитально и ретробульбарно.
При необходимости вскрывают клетки решетчатого лабиринта, пунктируют гайморову пазуху. Одновременно производят вскрытие флегмоны орбиты с дренированием раневой полости ту-рундой, пропитанной антибиотиками.
2. Саркома орбиты
При осмотре у больного обнаруживают экзофтальм, смещение глазного яблока, ограничение его подвижности, диплопию, пальпируется безболезненное опухолевидное эластичное образование, иногда спаянное с подлежащими тканями и кожей. Чаще опухоль локализуется в верхней половине глазницы. Диагноз становится еще более вероятным при указании на быстрый рост (недели и месяцы) опухоли.
Дифференцировать саркому орбиты следует от эозинофиль-ной гранулемы, опухолевидных форм лейкозов. Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования: рентгенография орбит, стернальная пункция (изучение миело-граммы), нередко – пункционная биопсия.
Лечение заключается в экзентерации орбиты с последующей рентгено– и химиотерапией.
3. Лимфомы орбиты
При некоторых видах лейкоза (гемоцитобластозе и др.) на верхнем или, реже, нижнем краю орбиты появляются опухолепо-добные узлы инфильтрации, развивающиеся из кроветворной ткани плоских костей орбиты. Отмечаются экзофтальм, смещение глазного яблока. Процесс нередко бывает двусторонним. Для уточнения диагноза необходимы исследования крови и миелограмма.
Лечение проводится в гематологическом отделении. При назначении цитостатических средств инфильтраты могут бесследно исчезнуть.
ЛЕКЦИЯ № 10. Диагностика, клиника и лечение заболеваний конъюнктивы
1. Общие положения
Наиболее распространенной патологией конъюнктивы является ее воспаление – конъюнктивит. Обнаружение у больного таких признаков, как отечность и покраснение век и конъюнктивы, светобоязнь, слезо– или гноетечение и блефароспазм в сочетании с указанием на склеивание век утром и после сна, боль в глазах, часто помогают поставить диагноз конъюнктивита.
В целях этиологической и дифференциальной диагностики конъюнктивитов всегда необходимо обращать внимание на интенсивность гиперемии, характер фолликулов или сосочков, кровоизлияний, пленок, цвет, количество и консистенцию отделяемого, изменения в регионарных лимфатических узлах (увеличение и болезненность), наличие головной боли, высокой температуры, общего недомогания и др.
Выраженное слезотечение со светобоязнью и блефароспазмом может указывать на вовлечение в процесс роговицы.
Для постановки диагноза важно выяснить, как началось заболевание, какова его продолжительность, в чем заключалось проводившееся ранее лечение. Следует уточнить предшествующее данному заболеванию глаз общее состояние организма больного, контакты, наличие заболевания в смежных с глазом областях (паротита, ринита, стоматита и др.).
Нужно помнить о том, что ежегодное развитие конъюнктивитов в период цветения тополя и различных цветов, а также после употребления в пищу некоторых ягод, цитрусовых, ананасов и других плодов может указывать на аллергическую природу воспалительного процесса.
Только четкое усвоение симптомов, патогномоничных определенным видам конъюнктивитов, позволяет поставить правильный этиологический диагноз, и, следовательно, своевременно решить вопрос о месте, методе и продолжительности лечения, методах и средствах профилактики и т. д. Так, известно, что выраженный отек и гиперемия век бывают при аденовирусном конъюнктивите и гонобленнорее. Цианоз и уплотнение век наблюдаются в начальном периоде дифтерии конъюнктивы. Заплаканный вид ребенка первых десяти дней жизни чаще сопутствует слезоточивому пневмококковому конъюнктивиту. У детей младшего возраста при эпидемическом конъюнктивите Коха—Уикса (как правило) и при аденовирусном эпидемическом кератоконъюнкти-вите (в большинстве случаев) отмечается увеличение предушных и подчелюстных лимфатических узлов.
Обильное, водянистое, цвета мясных помоев или гнойное отделяемое желто-зеленого цвета и сливкообразной консистенции, появляющееся через два-три дня после рождения, характерно для гонококкового процесса. Для конъюнктивита, вызванного палочкой Коха—Уикса и пневмококком, специфично гнойное отделяемое в области углов глазной щели и по краю век у корня ресниц. Скудное слизистое отделяемое бывает при аденовирусных и аллергических конъюнктивитах.
Всякий воспалительный процесс конъюнктивы прежде всего сопровождается расширением, извитостью и гиперемией сосудов всех ее отделов. Гиперемия конъюнктивы глазного яблока больше выражена у сводов и уменьшается к лимбу, имеет ярко-розовый цвет и перемещается со смещением конъюнктивы. Гиперемия конъюнктивы век затушевывает нормальный сосудистый рисунок и характерную исчерченность, обусловленную в норме просвечиванием протоков мейбомиевых желез.
Пленки на конъюнктиве могут быть разного цвета, толщины и размеров. Их образование обусловлено способностью некоторых возбудителей (аденовирусов, дифтерийной палочки, некоторых штаммов пневмококка) коагулировать тканевые белки. При пневмококковом и аденовирусном конъюнктивите пленка легко снимается с поверхности слизистой оболочки. Если после удаления пленки остается кровоточащая изъязвленная поверхность, это чаще указывает на дифтерийный процесс. Появление в слизистой оболочке фолликулов и сосочков указывает на вовлечение в процесс подконъюнктивальной аденоидной ткани; фолликулы обычно появляются на конъюнктиве хрящей у углов глазной щели, а также на переходных складках. Они могут быть мелкими и розовыми при аденовирусном кератоконъюнктивите, серовато-розовыми – при фарингоконъюнктивальной лихорадке. Для этих конъюнктивитов характерно развитие фолликулов на неизмененной слизистой оболочке. При трахоме фолликулы развиваются на инфильтрированной слизистой оболочке, имеют серовато-розовый цвет, располагаются беспорядочно.
Крупные бугристые сосочковые разрастания, расположенные на матово-синюшной конъюнктиве, чаще верхнего века, напоминающие по своему виду булыжную мостовую, характерны для аллергического весеннего конъюнктивита. Кровоизлияния могут быть мелкими и петехиальными при пневмококком конъюнктивите, вызванном палочкой Коха—Уикса.
При исследовании конъюнктивы методом комбинированного осмотра или в свете щелевой лампы обнаруживаются рубцовые изменения. Чаще они могут быть отмечены в виде радиарных полосок на конъюнктиве верхнего века или в виде линейного рубца, идущего параллельно sulcus subtarsalis. Наличие подобных изменений, как правило, указывает на перенесенную трахому. В тех случаях, когда наряду с подобными рубцами слизистая оболочка инфильтрирована и имеются фолликулы, есть все основания ставить диагноз трахомы второй или третьей стадии. Глубокие звездчатые рубцы остаются после дифтерии конъюнктивы.
Для подтверждения этиологии конъюнктивита, кроме анализа соответствующей клинической картины, проводят бактериологические исследования отделяемого с конъюнктивы с одновременным выявлением чувствительности возбудителя к антибиотикам и сульфаниламидам. Это позволяет провести этиотропное лечение. Наличие на конъюнктиве синюшно-красных и выступающих над ее поверхностью участков, увеличивающихся при плаче ребенка и наклоне головы, характерно для сосудистой опухоли – гемангиомы. Обнаруженное при простом осмотре небольшое круглое образование с четкими границами беловато-желтого цвета, расположенное чаще в нижнелатеральном квадранте, может быть дермоидом конъюнктивы. Иногда на конъюнктиве глазного яблока, чаще на трех или девяти часах у лимба, встречается плоское, несколько возвышающееся образование желтоватого цвета, в ряде случаев – с пигментными включениями. Это неву-сы, или родимые пятна, слизистой оболочки.
2. Конъюнктивит
Конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки, выстилающей заднюю поверхность век и глазное яблоко.
Этиология. По причине возникновения выделяют бактериальные конъюнктивиты (стафилококковый, стрептококковый, гонококковый, дифтерийный, пневмококковый), вирусные конъюнктивиты (герпетический, аденовирусный, эпидемический кератоконъюнкти-вит), хламидийные конъюнктивиты (трахому), аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты (лекарственный, поллинозный, туберку-лезно-аллергический). По характеру течения конъюнктивиты делят на острые и хронические.
