Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
Применение цитокинов и иммуномодуляторов. В последние годы ведутся интенсивные клинические испытания иммуномодуляторов – препаратов, изменяющих биологическую реакцию организма на опухоль, оказывающих неспецифическое стимулирующее влияние на различные звенья иммунного ответа. В настоящее время применяют следующие препараты: тималин и тимоген (применяются в сочетании с полихимиотерапией, усиливая дифференцировку лимфоцитов вилочковой железы), левамизол или декарис (увеличивают количество Т-лимфоцитов), лейкинферон (лейкоцитарный интерферон человека, стимулирующий дифференцировку Т-лимфоцитов-киллеров).
Однако в клинической онкологии не найдены методы активной иммунотерапии, вызывающие стойкий и напряженный специфический иммунитет к опухолевым клеткам. Наблюдаемое улучшение состояния пациентов при всех изученных методах, к сожалению, носит временный и непродолжительный характер.Молекулярно-генетические методы
Ведется поиск генно-инженерных подходов к лечению злокачественных опухолей. Например, перенос генов, кодирующих цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-2), в опухолевые клетки позволяет повысить противоопухолевый иммунитет. Введение в инфильтрирующие опухоль лимфоциты гена, кодирующего фактор некроза опухоли, приводит к увеличению концентрации этого цитокина в опухоли без системного токсического эффекта. Введение генов химерных противоопухолевых антител в Т-лимфоциты помогает добиться направленной цитотоксической активности. Возможно, что в перспективе с помощью переноса нормальных генов в опухолевые клетки удастся скорректировать генетические нарушения, ответственные за бесконтрольный рост опухоли.
Эти методы пока находятся в стадии разработки и не имеют существенного практического воплощения.Рак грудной железы у мужчин
Рак грудной железы у мужчин встречается редко и составляет только 1 % от всех случаев рака этого органа и менее 1 % от всех злокачественных опухолей у мужчин. Гистологические типы аналогичны наблюдаемым у женщин, за исключением того, что дольковый рак in situ у мужчин не встречается. В 40 % случаев мужчины, болеющие РМЖ, поступают уже в неоперабельной стадии, что объясняется малыми размерами самой железы, вследствие чего опухоль быстро выходит за ее пределы. Диагностика и лечение РМЖ у мужчин проводится по тем же принципам, что и у женщин.
Прогноз
Около 30 % больных при выявлении первичной опухоли в молочной железе имеют уже клинически определяемые отдаленные метастазы. Из оставшихся 70 % пациенток не более половины их могут быть излечены только локальными методами. Остальные больные (30–35 %) уже имеют оккультные микрометастазы (не определяемые даже самыми современными инструментальными методами), которые в дальнейшем манифестируются клинически. Таким образом, более 60 % больных имеют либо клинически определимые, либо доклинические микрометастазы уже в начале первичного лечения. Эти данные убедительно подтверждают предположение В. Fisher о том, что РМЖ на стадии клинической манифестации более чем у половины больных является уже системным заболеванием, и проведения только локального лечения (операция, лучевая терапия) недостаточно, необходимо дополнять его системной терапией.
В зависимости от степени распространения опухоли, т. е. стадии заболевания, при которой начато лечение, для составления клинического прогноза результатов и степени выраженности последствий радикального лечения можно выделить следующие три группы пациентов.
1-я группа – больные с локализованными формами РМЖ без регионарных метастазов: преинвазивные стадии рака (рак in situ), «минимальные» (менее 1 см) опухоли I и IIA стадии (T1-2N0M0).
У этих больных отмечается наиболее благоприятный прогноз и наиболее высока вероятность многолетнего безрецидивного течения заболевания после выполнения органосохраняющих и функционально-щадящих операций. Показатели безрецидивной 5– и 10-летней выживаемости в этой группе составляют 91–82 % и 81–72 %, соответственно.
2-я группа – больные с первичным очагом большого размера (более 5 см) без регионарных метастазов (T3NOMO) или с опухолями размером менее 5 см, но при наличии метастазов в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (T1-2N1M0). Эти пациенты нуждаются в сравнительно длительных (6-12 месяцев) сроках дополнительного лечения (лучевая терапия, полихимиотерапия, гормонотерапия). К этой же группе можно отнести больных, имеющих осложнения после лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Прогноз заболевания сомнительный, показатели безрецидивной 5-и 10-летней выживаемости составляют 67 % и 59 %, соответственно.
3-я группа – больные РМЖ с неблагоприятным прогнозом (Т1-2N2M0, T3N1-2M0, T4N0-2M0), нуждающиеся в длительной дополнительной полихимиотерапии и гормонотерапии. В этой группе больных наиболее высоки показатели возврата болезни в первые 2–3 года после проведенного лечения – показатели безрецидивной 5-и 10-летней выживаемости составляют 48 % и 30 % соответственно.
Подобное деление в определенной мере условно, ибо в любой из групп могут быть исключения, обусловленные целым рядом семейных, трудовых и социальных факторов.
Тестовые задания для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов .
1. Развитие дисгормональных дисплазий молочной железы обусловливают следующие этиологические факторы:
1) гиперэстрогенемия;
2) нарушение лактации;
3) заболевания щитовидной железы;
4) частые аборты;
5) дисфункция яичников.
2. Мастодиния имеет следующие особенности:
1) редко встречается, причина – большая молочная железа;
2) может быть односторонней;
3) боли возникают перед менструацией;
4) это один из видов фиброзно-кистозной мастопатии.3. У больной 32 лет диагностирована диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, больной нужно назначить следующе лечение:
1) прием эстрогенных препаратов;
2) физиотерапию (УВЧ);
3) длительный прием йодида калия;
4) показана секторальная резекция молочной железы.4. Рак молочной железы метастазирует в следующие группы лимфоузлов:
1) апикальные подмышечные;
2) внутренние грудные;
3) внутрибрюшные;
4) подключичные;
5) ретростернальные.5. У женщины пальпируется небольшое новообразование в молочной железе, есть кровянистые выделения из соска. Это говорит о:
1) раке Педжета;
2) внутрипротоковой папилломе;
3) галактоцеле;
4) фиброзно-кистозной мастопатии;
5) мастодинии.6. Факторы риска возникновения рака молочной железы:
1) поздняя первая беременность (после 35 лет);
2) отсутствие кормления грудью;
3) кистозная мастопатия;
4) рак молочной железы в семейном анамнезе;
5) курение.7. Рак молочной железы чаще всего метастазирует в:
1) позвоночник;
2) легкие;
3) кожу;
4) печень;
5) надпочечники.8. У больной 50 лет правая молочная железа инфильтрирована, отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа ее покрыта красными пятнами с неровными, языкообразными краями, сосок втянут и деформирован. Ваш диагноз:
1) острый мастит;
2) рак Педжета;
3) рожеподобный рак;
4) солидный рак;
5) панцирный рак.9. Симптом Кенинга патогномоничен для:
1) острого мастита;
2) фиброзно-кистозной мастопатии;
3) рака молочной железы;
4) галактоцеле;
5) внутрипротоковой папилломы.10. При радикальной мастэктомии по Холстеду удаляют:
1) большую и малую грудные мышцы вместе с молочной железой;
2) парастернальные лимфоузлы;
3) подключичные лимфоузлы;
4) подмышечные лимфоузлы;
5) подлопаточные лимфоузлы.11. Наиболее часто рак молочной железы локализуется в:
1) верхневнутреннем квадранте;
2) верхненаружном квадранте;
3) нижневнутреннем квадранте;
4) нижненаружном квадранте;
5) околососковой зоне.12. Метастазирование по лимфатическому пути Героты – распространение опухоли в:
1) подмышечные лимфоузлы;
2) надключичные лимфоузлы;
3) печень;
4) противоположную молочную железу;
5) лимфоузлы забрюшинного пространства и малого таза;13. У больной 28 лет месяц назад появилось мокнутие соска и ареолы правой молочной железы, затем отдельные участки ареолы стали изъязвляться и покрываться корочками. При осмотре эти участки напоминают экзему. В подмышечной впадине пльпируются увеличенные лимфоузлы, можно думать о следующем заболевании:
1) внутрипротоковая папиллома;
2) маститоподобный рак;
3) рак Педжета;
4) панцирный рак;
5) мастит.14. У 46-летней больной раком молочной железы должна быть выполнена мастэктомия по Пэйти, при этом удаляются следующие структуры:
1) большая грудная мышца;
2) молочная железа с опухолью;
3) все подмышечные лимфоузлы пораженной стороны;
4) малая грудная мышца;
5) надключичные лимфоузлы.15. Обследование молочных желез нужно проводить в следующее время менструального цикла:
1) во время menses;
