А. Дроздов - Нервные болезни: конспект лекций
Нарушение быстрого выполнения противоположных по направлению движений выявляется при помощи пробы на адиадохокинез. При данной пробе больному необходимо выполнять быстрые попеременные движения кистями рук в виде пронации и супинации.
Другой способ заключается в предложении больному сесть из положения лежа. Руки при этом должны быть скрещены на груди. Если мозжечок поражен, то это сделать не представляется возможным. Такая патология носит название асинергии Бабинского. Она сопровождается появлением ряда дополнительных движений при выполнении пробы. Больной может поднимать обе ноги, качаться из стороны в сторону. При ходьбе такие больные заносят ногу далеко вперед. Туловище они при этом не наклоняют, что может привести к падению назад.
При пробе Шильдера больной должен закрыть глаза, вытянуть обе руки вперед, поднять одну руку вверх, а затем опустить ее до уровня, где расположена вторая рука, и наоборот. При поражении мозжечка отмечается опускание поднятой руки ниже уровня вытянутой.
При поражении мозжечка отмечается появление скандированной речи. Она характеризуется тем, что слова становятся растянутыми, замедленными, толчкообразными. Также характерен нистагм. Он заключается в движениях глазных яблок, которые являются ритмическими и непроизвольными. У нистагма выделяют две фазы (быструю и медленную). Он имеет три направления (горизонтальное, вертикальное и ротаторное).
Часто отмечается нарушение почерка, которое появляется его размашистостью, неровностью, зигзагообразностью. Нарушение почерка связано с патологией координации сокращений мелких мышц кисти.
Поражение мозжечка сопровождается появлением гиперкинезов различных видов. Может наблюдаться тремор, или интенционное дрожание. Он возникает при попытке совершить какое-либо целенаправленное действие. Тремор усиливается при достижении конечной цели, что часто наблюдается при поведении пальценосовой пробы. Гиперкинезы могут проявляться миоклониями, которые характеризуются быстрыми клоническими подергиваниями различных групп мышц или отдельных мышечных пучков. Появление тремора связано с разделением во времени двух фаз произвольного движения. Эти фазы заключаются в одновременном поступлении мозжечковых и пирамидных импульсов к передним рогам спинного мозга. При патологии мозжечка его импульсы поступают в спинной мозг с запозданием, что и объясняет возникновение тремора. Миоклонии появляются при поражении структур ствола мозга.
Патология мозжечка сопровождается снижением тонуса мышц. Они становятся дряблыми, вялыми, появляется избыточная подвижность в суставах, что выявляется при пассивных движениях. Сухожильные рефлексы снижаются. Гипотония мышц проявляется симптомом отсутствия обратного толчка. Больной должен держать руку в вытянутом положении перед собой. Затем необходимо сгибать ее в локтевом суставе, что сопровождается применением достаточного усилия, так как врач препятствует этому действию. Если сопротивление исчезает, то больной ударяет с силой себя кулаком в грудь. Это связано с невозможностью быстрого включения в действие мышц антагонистов, что происходит у здорового человека.
Семиотика расстройств мозжечка зависит от очага поражения. Если в патологический процесс вовлечен червь мозжечка, то отмечается атаксия туловища, атаксия при ходьбе, нарушение статики, больной может падать вперед или назад. Если поражаются полушария мозжечка, то отмечается нарушение выполнения пальценосовой, пальцепальцевой и пяточно-коленной проб. Также характерно появление интенционного тремора, который локализуется в конечностях со стороны поражения, и мышечной гипотонии. Поражение ножек мозга приводит к нарушению различных связей и проявляется характерной для этого симптоматикой.
ЛЕКЦИЯ № 7. Высшие мозговые функции. Речь, гнозис, праксис. Синдромы поражения коры больших полушарий головного мозга
1. Головной мозг и его структура
Головной мозг состоит из двух полушарий, которые разделены между собой глубокой бороздой, доходящей до мозолистого тела. Мозолистое тело представляет собой массивный слой нервных волокон, которые соединяют оба полушария головного мозга. Каждое полушарие мозга имеет в своем составе пять долей: лобную, теменную, затылочную, височную и островок. Поверхность головного мозга покрыта корой, которая имеет связь с подкорковыми структурами. Данная связь осуществляется за счет нервных волокон, расположенных между корой и самим веществом головного мозга. Кора головного мозга имеет борозды, посредством которых она разделяется на извилины. Борозды бывают первичными, вторичными и третичными. Первичные и вторичные борозды являются постоянными, а третичные – нет. В коре головного мозга выделяют новую, древнюю, старую и промежуточную кору.
Новая кора занимает приблизительно 96 % всей поверхности коры головного мозга. Она включает в себя ряд областей: затылочную, нижнюю и верхнюю теменную, пост– и прецентральную, височную, островковую и лимбическую. В этой коре имеется шесть слоев: молекулярный, наружный зернистый, наружный пирамидный, внутренний зернистый, внутренний пирамидный, мультиформный. Также кора подразделяется на гомо– и гетеротипическую. В гомотипической содержится шесть слоев. Она составляет большую часть коры головного мозга. В гетеротипической коре количество слоев либо увеличено, либо уменьшено за счет раздвоения на подслои. Древняя кора включает в себя следующие области: обонятельный бугорок, диагональную область, прозрачную перегородку, периамигдалярную и препериформную) области. Данная кора головного мозга не имеет четкой границы с подкорковыми структурами.
Старая кора включает в себя следующие образования: аммонов рог, зубчатую фасцию, subiculum, taenia tecta. Она имеет четко выраженную границу с подкорковыми образованиями.
Последние два вида коры головного мозга состоят из трех или из одного слоя нервных клеток.
В отличие от клеток, образующих подкорковые структуры, клетки коры являются менее специализированными. Это объясняет их достаточно большие компенсаторные возможности. При какой-либо патологии одни нейроны коры могут брать на себя функцию других (пораженных) нейронов. Такой механизм приводит к тому, что довольно часто патология коры протекает со стертой клинической картиной. Несмотря на это, некоторые группы нейронов коры головного мозга имеют тесную связь с определенными участками нервной системы. Таким образом, выделяют так называемые корковые отделы анализаторов, состоящие из ядра и рассеянных элементов.
Ядро – компактно расположенная группа нейронов коры головного мозга, которая имеет связь с одним и тем же отделом нервной системы. Рассеянные элементы – клетки, находящиеся в отдалении от ядра. Они осуществляют такую же функцию, но менее дифференцированно. В коре выделяют первичные и вторичные проекционные зоны. Первичные зоны расположены в глубоких слоях коры. Их раздражение вызывает элементарные ощущения. Вторичные проекционные зоны располагаются во втором и третьем слоях коры. Их раздражение приводит к выполнению высших мозговых функций, таких как гнозис и праксис. Также в коре имеются третичные зоны, которые располагаются в лобной и теменно-височно-затылочной областях головного мозга. Благодаря данным зонам происходит осмысление выполняемых действий за счет процессов планирования и контроля. Основные центры коры головного мозга В лобной доле коры головного мозга (в передней центральной извилине и в парацентральной дольке) расположен двигательный центр. В пятом слое коры находятся гигантские клетки Беца, от которых начинается пирамидный путь. В средних слоях коры располагаются нейроны, ответственные за раздражения от мышц, сухожилий, костей и суставов. В средней лобной извилине находится центр поворота глаз и головы в противоположную сторону. В заднем отделе средней лобной извилины находится центр письменной речи. Центр координации движений при прямохождении, сохранения равновесия в положении стоя и сидя находится в верхней лобной извилине, ее задних отделах. В извилине Брока (задней части нижней лобной извилины) находится моторный центр речи. Кпереди от него располагается музыкальный моторный центр, благодаря которому обеспечивается тональность речи, способность к пению.
В задней центральной извилине теменной доли коры головного мозга располагается проекционное поле болевой, температурной и тактильной чувствительности противоположной половины тела. Центр стерогноза расположен в этой же извилине, но кзади от ее средних отделов. Центр распознавания схемы собственного тела, отдельных его частей располагается кзади от верхних отделов той же извилины. В надкраевой извилине и нижней теменной дольке локализуется центр праксиса. Центр, который получает и анализирует импульсы от интерорецепторов внутренних органов, расположен в нижних отделах передней и задней центральных извилин.
