Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. ДЦП
В патогенезе ДЦП нарушение механизмов реципрокной иннервации с преобладающим спазмом сгибательной, приводящей и пронирующей мускулатуры приводит к формированию своеобразной позы ребенка (фото 6—9), которая напоминает положение плода в утробе матери (рис. 1).
Это положение характеризуется приведением и сгибанием всех конечностей к туловищу плода и сгибанием самого туловища. Даже после нормальных родов у ребенка сохраняется гипертонус сгибательной и приводящей мускулатуры, который постепенно исчезает с ростом и развитием ребенка. На приведенных рисунках [2—5] можно наблюдать, как в процессе родовой деятельности происходит развертывание плода из позы эмбриона, которую он представлял в матке, в привычную для нас вытянутую и развернутую фигуру ребенка. Мощная деятельность мышц таза, брюшного пресса и матки при родах осуществляют ряд последовательных механических воздействий на плод, разгибая, вытягивая и разворачивая его в пространстве.
В акушерской практике трактование событий, происходящих при родах, с учетом поворотов головки плода, объясняется возможностями прогнозирования нормальных и патологических родов, соответствием размеров таза матери размерам головки плода.
Для реабилитологов процесс родов представляет интерес с несколько иной точки зрения. Разгибание, сгибание и ротация головки невозможны без сопутствующих движений в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника плода. Продвижение же плода по родовым путям сопровождается тракциями, ротациями и манипуляциями в различных отделах его позвоночного столба.
У детей с ДЦП спастические параличи, формируя типичную позу ребенка, указывают на незавершенность процессов в родах или какой-то травматический фактор, воздействующий на ребенка сразу после рождения и нарушивший сформированную в родах структуру (фото 6—9). Рассмотрим механизм родов именно с этой точки зрения.
4.1. МЕХАНИЗМ РОДОВ
Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом родов.
Поступательные (тракционные) движения плода совершаются по изогнутой линии, соединяющей центры всех прямых размеров таза. Эта линия-ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца (рис. 2).
В связи с особенностями формы таза головка не может пройти через родовые пути по прямой линии, не совершая поворотов (ротаций) и поэтому проделывает дополнительно к поступательным движениям (тракциям) повороты (ротации) вокруг продольной оси и вращения (ротации) вокруг поперечной оси — сгибание и разгибание.
Различают четыре момента механизма родов.
Первый момент — сгибание головки. Головка совершает поворот вокруг поперечной оси. При этом осуществляется тракция всех отделов позвоночника плода. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку, образуя рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном — лоб. Сила внутри-маточного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник на область затылка (рис. 3). Таким образом, вначале осуществляется продольная компрессия позвоночного столба по всей длине, усиливается шейный лордоз и грудной кифоз. Затем головка начинает сгибаться, осуществляя тракцию всего позвоночного столба, причем передняя часть позвонков сближается, а остистые отростки максимально отдаляются друг от друга (фото 10).
В результате сгибания головка входит в таз малым косым размером и таким образом проходит через все плоскости таза и половой щели (рис. 4).
Второй момент механизма родов — внутренний поворот головки плода.
Головка совершает поступательное движение вперед (тракция) и одновременно поворачивается вокруг продольной оси (ротация) (рис. 2, 5). Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обычно вращается по дуге в 90°. Если затылок до внутреннего поворота был обращен кпереди, то поворот головки происходит на 45°, если затылок был обращен кзади — на 135° (фото 12, 13).
Третий момент — разгибание головки плода.
Когда сильно согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Вновь наступает компрессия позвоночного столба. Сокращения матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Под влиянием этих двух сил рождающаяся головка разгибается. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу (рис. 4). Вокруг этой точки головка разгибается (ротация в шейном отделе вокруг поперечной оси) (фото 11).
Четвертый момент — наружный поворот головки.
Головка после рождения поворачивается личиком к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. (Ротация в шейно-грудном отделе позвоночника вокруг продольной оси.)
Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота (ротации) плечиков, которые вступают в таз в поперечном или в косом размере. В полости таза начинается поворот плечиков, и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико — к симфизу, другое — к крестцу). Такой механизм прохождения плечиков через таз усиливает ротацию в шейно-грудном отделе позвоночника вокруг продольной оси, осуществляя попеременную компрессию боковых и передних отделов межпозвоночных дисков и тел позвонков и попеременное растяжение межсегментарного связочного аппарата по всей длине позвоночного столба.
Таким образом, физиологический процесс родов и прохождение плода по родовым путям можно рассматривать как последовательное чередование тракций, ротаций и манипуляций (фото 10—13, 14—26). Лонное сочленение матери и копчик выполняют роль фиксаторов тракционного ротационного манипуляционного механизма родов и способствуют посегментарному растягиванию, разворачиванию и переразгибанию различных отделов позвоночного столба ребенка. Ритмичные сокращения и расслабления мышц матки, брюшного пресса и таза оказывают компрессионно-декомпрессионные воздействия на ребра, тазовые кости, конечности и кости черепа. Давление мускулатуры брюшного пресса и мышц тазового дна матери на плод велико, но оно необходимо, так как сжатие и расслабление грудной клетки, производимое ими, приводит к формированию механизма первого вдоха и созданию различных градиентов давления в кровеносной системе, необходимых для адекватного направленного кровотока в рожденном организме.
Разгибание и переразгибание конечностей во время прохождения плода по родовым путям ведет к возбуждению гамма-рецепторов сухожилий, что способствует формированию адекватного механизма реципрокной иннервации поперечно-полосатой мускулатуры, позотонических рефлексов и общего баланса мускулатуры новорожденного.
4.2. ВОЗМОЖНЫЕ ФАКТОРЫ, НАРУШАЮЩИЕ МЕХАНИЗМ РОДОВ
Процесс родов — эволюционно сформировавшийся механизм. Он разграничен во времени частотой и количеством схваток и потуг, а любое отклонение от этих параметров считается патологическим. Вмешательство в этот процесс, даже с благими намерениями, также следует считать воздействием внешних механических патологических факторов.
— При стремительных родах не успевает в достаточной степени произойти разгибания во всех отделах позвоночника плода.
— При затяжных родах может произойти дополнительная компрессия и деформация позвоночного столба.
— При недоношенности размеры плода не соответствуют размерам родовых путей, поэтому давления мышц таза, брюшного пресса и матки оказывается недостаточным для осуществления нормального механизма тракций, ротаций и манипуляций.
— «Кесарево сечение» — процесс, когда плод вынимают из матки без естественного механизма последовательных чередований тракций, ротаций, манипуляций («разблокировки»), приводит к появлению различных патологических отклонений в различных периодах развития ребенка.
— При защите промежности акушерка осуществляет компрессионное воздействие на весь позвоночный столб, что приведет к подвывихам в мелких позвоночных суставах, вертебро-костальных и косто-стернальных сочленениях.
— Интубация трахеи, введение миорелаксантов во всех случаях приводят к различным деформациям шейного и других отделов позвоночника ребенка и после выведения из критического состояния влекут за собой шлейф различных патологических синдромов. Эти синдромы в клинической практике принято связывать с токсическим воздействием наркоза на головной мозг или с той критической ситуацией, которая вынудила врачей производить интубацию и давать наркоз ребенку. Травматизм позвоночного столба и возможная компрессия корешков и нервов после реанимационных пособий не берется во внимание, если нет четкой клинической картины.
