Павел Мишинькин - Общая хирургия: конспект лекций
В организме взрослого человека содержится приблизительно 70—80 мл/кг крови, причем не вся она находится в постоянной циркуляции. 20% крови находится в депо (печени, селезенке). Циркулирующий объем составляет кровь, не находящаяся в сосудах депонирующих органов, причем основная ее часть содержится в венах. В артериальной системе постоянно находится 15% от всей крови организма, 7—9% распределено в капиллярах, остальное количество депонировано в венозной системе.
Так как кровь выполняет в организме гомеостатические функции, все физиологические механизмы направлены на предупреждение нарушений его функционирования.
Организм человека достаточно устойчив к кровопотере. Имеются как системные, так и местные механизмы самопроизвольной остановки кровотечения. К местным механизмам относят реакции поврежденного сосуда, которые обусловлены как его механическими свойствами (за счет эластических свойств сосудистой стенки происходят ее сокращение и закрытие просвета сосуда с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакциями (рефлекторным спазмом сосуда в ответ на повреждение). К общим механизмам относят коагуляционные и сосудисто-тромбоцитарные механизмы гемостаза. При повреждении сосуда запускаются процессы агрегации тромбоцитов и образования фибриновых сгустков. За счет этих механизмов формируется тромб, который закрывает просвет сосуда и препятствует дальнейшему кровотечению.
Все механизмы направлены на поддержание центральной гемодинамики. С этой целью организм пытается поддержать объем циркулирующей крови путем активизации следующих механизмов: из органов-депо выбрасывается кровь, происходит замедление кровотока, снижается артериальное давление. Параллельно кровоток сохраняется преимущественно по магистральным сосудам (с приоритетным кровоснабжением жизненно важных органов – сердца и головного мозга). При включении механизма централизации кровоснабжения серьезно страдает микроциркуляция, причем нарушения кровотока по микроциркуляторному руслу начинаются задолго до клинически выявляемых признаков нарушения макроциркуляции (следует иметь в виду, что артериальное давление может быть нормальным при потере до 20% ОЦК). Нарушение капиллярного кровотока приводит к нарушению кровоснабжения паренхимы органов, развитию в ней гипоксии и дистрофических процессов. Адекватным показателем состояния микроциркуляции служит такой клинический показатель, как дебит-час мочи.
Общая реакция на кровотечение по Гуляеву протекает в четыре фазы. Это предохранительная (до момента остановки кровотечения), компенсаторная (централизация кровотока), репаративная (гемодилюция за счет перемещения тканевой жидкости и лимфы в кровеносное русло) и регенеративная (восстановление нормальной величины гематокрита за счет регенерации форменных элементов) фазы.
5. Остановка кровотечения
Методы временной остановки.
1. Пальцевое прижатие (преимущественно для артериального кровотечения). Метод для немедленной остановки кровотечения. Позволяет выиграть время. К сожалению, остановка кровотечения этим методом крайне непродолжительна. Места пальцевого прижатия артерий:
1) сонная артерия. Внутренний край кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Артерия прижимается к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка;
2) подключичная артерия. Плохо поддается пальцевому прижатию, поэтому достичь ограничения кровотока по ней можно, максимально отведя руку назад в плечевом суставе;
3) подмышечная артерия. Прижимается в подмышечной впадине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия – по передней границе роста волос;
4) плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия – внутренняя поверхность плеча;
5) бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Ориентировочное место прижатия – граница между средней и внутренней третями паховой связки.
2. Максимальное сгибание конечности в суставе с валиком (артериальное) при помощи:
1) давящей повязки (при венозном, капиллярном кровотечениях);
2) жгута. Он накладывается проксимальнее места ранения для артериального кровотечения, дистальнее – для венозного. Используя жгут при артериальном кровотечении, его можно наложить максимум на 1,5 ч. Если по истечении этого времени необходимость в его применении сохраняется, его распускают на 15—20 мин и затем накладывают вновь, но уже на другое место;
3) зажима на сосуд в ране (при артериальном или венозном кровотечениях);
4) временного эндопротезирования (при артериальном кровотечении при отсутствии возможности для адекватной окончательной остановки в ближайшее время). Эффективно только при обязательной гепаринизации больного;
5) воздействия холодом (при капиллярном кровотечении).
Методы окончательной остановки.
1. Перевязка сосуда в ране.
2. Перевязка сосуда на протяжении.
3. Сосудистый шов.
4. Трансплантация сосудов.
5. Эмболизация сосуда.
6. Протезирование сосуда (предыдущие методы используются при повреждениях крупных сосудов, оставшихся для остановки кровотечения преимущественно из небольших артериальных стволов).
7. Лазерная коагуляция.
8. Диатермокоагуляция.
При наличии массивных кровотечений, протекающих с серьезными нарушениями в системе гемостаза (ДВС-синдромом, коагулопатией потребления и др.), перечисленных методов остановки кровотечения может оказаться мало, иногда требуются дополнительные лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию.
Биохимические методы воздействия на систему гемостаза.
1. Методы, затрагивающие организм в целом:
1) переливание компонентов крови;
2) тромбоцитарная масса, фибриноген внутривенно;
3) криопреципитат внутривенно;
4) аминокапроновая кислота парентерально и энтерально (как один из методов гемостаза при желудочных кровотечениях, особенно эрозивном гастрите).
2. Методы местного воздействия. Применяются при операциях, протекающих с повреждением ткани паренхиматозных органов и сопровождающихся капиллярным трудноостановимым кровотечением:
1) тампонада раны мышцей или сальником;
2) гемостатическая губка;
3) фибриновая пленка.
ЛЕКЦИЯ № 9. Переливание крови и ее компонентов. Особенности гемотрансфузионной терапии. Групповая принадлежность крови
1. Переливание крови. Общие вопросы гемотрансфузии
Гемотрансфузия является одним из часто и эффективно применяющихся способов при лечении хирургических больных. Необходимость переливания крови возникает в разнообразных ситуациях.
Наиболее частой из них является острая кровопотеря, которая может возникнуть при травматическом повреждении сосудов при ранениях, травмах, переломах. Кровотечение может возникнуть не только при непосредственном повреждении сосудов, но и при закрытых травмах, особенно опасны закрытые травмы живота, при которых может возникнуть отрыв некоторых органов, разрыв селезенки, сопровождающиеся интенсивным кровотечением. Кровотечение может возникнуть при перфорации внутренних органов, являющейся осложнением многих заболеваний, например язвенной болезни желудка и кишечника, неспецифическом язвенном колите, кроме того, кровотечение является осложнением опухолевых заболеваний.
Показаниями для переливания крови являются некоторые состояния, возникающие при кровотечении. Это геморрагический шок, анемия, оперативные вмешательства, связанные с кровопотерей, обильная кровопотеря во время осложненных родов. Нередко кровь может быть перелита по иммунологическим показаниям, поскольку кровь содержит большое количество иммунных клеток крови, гуморальных факторов. В связи с этим тяжелые инфекционные заболевания тоже являются показаниями для переливания крови.
Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компоненты (плазма, эритроцитарная масса) и кровезаменители.
Цельная кровь может быть получена от доноров, которые должны быть тщательно обследованы для исключения заболеваний, передающихся парентеральным путем, наиболее важными из них в настоящее время являются СПИД, гепатиты С и В. Кровь, полученная от доноров, исследуется на наличие данных заболеваний, определяются и фиксируются ее групповая принадлежность по системам АВО и резус. На пакете фиксируются дата забора крови, фамилия донора, срок годности, групповая принадлежность.
Хранение крови можно осуществить, только предупредив ее свертывание, для этого к крови добавляют цитрат натрия. Количество цитрата натрия по отношению к цельной крови составляет 1 : 10. Хранение крови осуществляется при строго определенной температуре в специальных холодильниках. Переливание собственной крови осуществляется только в определенной ситуации – это переливание собственной крови родильницам.
