Виктор Самохвалов - Психиатрия
Движения глаз
При некоторых формах врожденной органической патологии головного мозга отмечается неспособность к произвольным боковым движениям глаз — при попытке компенсаторного поворота головы глаза насильственно поворачиваются в противоположном направлении, движения глаз по вертикали остаются неизменными. Эти признаки составляют синдром Когана (синоним — «врожденная частичная глазодвигательная атаксия»).
У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону, и зрачки остаются фиксированными на лице врача — симптом «фиксации взора».
При энцефалитах, болезни Паркинсона, паркинсонизме вследствие лечения нейролептиками, синдроме Мерсье-1 отмечается тонический спазм глазодвигательных мышц, вызывающий сочетанное отклонение глаз — глазодвигательный криз. Одним из симптомов шизотаксии, то есть скрытого носительства генов шизофрении, является наличие толчкообразных движений глазных яблок при рассматривании движущегося маятника.
Характеристика взгляда
При коммуникации собеседников продолжительность взгляда одного из них составляет от 1 до 10 с. Взгляд, непрерывно фиксированный на лице собеседника долее 5–7 с (пристальный взгляд), относится к агрессивно-предупредительным элементам мимики и в сочетании с другими агрессивными мимическими элементами может представлять картину скрытой агрессии. Хотя пристальный взгляд может отражать и крайнюю степень заинтересованности, и возникает при интересе и ухаживании.
При установлении межличностных взаимоотношений в норме, как правило, идет обмен взглядами. При общении слушающий собеседник смотрит на говорящего в два раза чаще, чем когда говорит сам. Известно, что при приближении взгляд отводится. Продолжительность и частота взгляда прямо пропорциональны расстоянию.
Выделяют взгляд в лицо, в сторону. Пациенты с шизофренией значительно чаще, чем здоровые, смотрят в сторону и реже фиксируют взгляд на собеседнике, аналогичный взгляд отмечается при дефицитарных синдромах, синдроме Кандинского — Клерамбо. Фиксация взгляда на своем теле чаще встречается при кататоническом синдроме, Кандинского-Клерамбо и дефицитарных синдромах. Частый, продолжительный взгляд в окно или на источник света (фотофилия) — признак скрытой депрессии, встречается и при ипохондрических состояниях. Избегания взгляда на свет и предпочтение темноты (фотофобия) характерны для посттравматических состояний, это обычно сочетается с повышенной чувствительностью к звукам — гиперакузией. Удивленное рассматривание себя перед зеркалом, часто с ощупыванием лица — симптом «зеркала» — отмечается при атрофических психозах, особенно при болезни Альцгеймера. При этом расстройстве отмечается также особое — Альцгеймеровское изумление, которое выражается в том, что у пациента глаза широко и удивленно раскрыты, рот полуоткрыт, мигание редкое. Оно особенно заметно тем, кто давно не видел пациента. Однако «влечение к зеркалам» и стремление рассматривать в них свое изображение наблюдаются также при нарушениях аутоидентификации при дисморфопсиях у подростков.
Элементы области рта
Область губ
Опущенные углы рта встречаются при депрессии.
Вытянутые вперед в трубочку губы — симптом «хоботка» — демонстрируются от нескольких секунд до спастического удержания больным в течение длительного времени, наблюдаются при кататонической шизофрении. При сопоре можно отмечать дистанторальный рефлекс, который заключается в том, что при незначительном взмахе рукой рядом с лицом пациента отмечается хоботковая реакция. При просьбе улыбнуться почти 70 % пациентов с шизофреническим дефектом вытягивают в улыбке губы хоботком.
Описан абортивный хоботок — малая выраженность и парциальность проявления, когда выпячивается только одна губа.
Раструб («рот рыбы») — рот широко раскрыт, губы вытянуты. Нередко проявляется как следствие депривации, сенсорной изоляции, встречается у больных наркоманией.
Улыбка
При продуктивной симптоматике у пациентов с шизофренией отмечается диссоциация мимических выражений верха и низа лица, при негативной симптоматике — разница левой и правой половины лица.
Односторонний тик языка и губ встречается при истерии и в структуре синдрома Жиля де ля Туретта — симптом Бриссо-Мари.
Одним из вариантов хронического паркинсонического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками, является rabbit-синдром Вилнева. Он характеризуется локальной экстрапирамидной симптоматикой — тремор губ с частотой около 5 движений в секунду, напоминающий движение губ кролика.
При интоксикации тетраэтилсвинцом, интоксикационных психозах описан симптом волоса — ощущение во рту волоса или нити, сопровождающееся постоянным движением губ и языка пациента, стремящегося освободиться от этого инородного тела.
Ритмические судороги мышц языка и губ, сопровождающиеся причмокиванием и жевательными движениями, так называемые оперкулярные судороги, встречаются при поражении задней части нижней лобной извилины.
3.1.2. Поза.
Основой организации позы является соотношение элементов напряжения-расслабления сгибателей и разгибателей. Поза может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Позу составляют элементы головы, плеч, туловища, ног.
Неспособность длительное время сохранять одну и ту же позу, носит название — акатизия. Первичными проявлениями являются мучительные ощущения, порождающие двигательную активность, а сами движения носят вторичный, реактивный характер. Патогенез акатизии связывают с поражением ретикулярной формации ствола головного мозга.
Характерная двигательная активность с непрекращающимся стремлением двигаться, ходить отмечается при тасикинезии. Однако, в отличие от акатизии, отсутствуют мучительные ощущения, потребность в движении является первичной. Наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит) и, как осложнение, при лечении нейролептиками. Относится к транзиторным нейролептическим синдромам, иногда приобретает хроническое течение.
Непреодолимое ускорение движения туловища вперед при ходьбе или после легкого толчка — пропульсия — наблюдается при болезни Паркинсона, паркинсонизме.
Ритмические движения головы вперед и назад, сопровождающиеся аналогичными движениями туловища и, иногда, разгибанием рук — «салаамовы» судороги (от «салам» — приветствие у мусульман) — входят в состав синдрома детской миоклонической эпилепсии Веста, наблюдающегося в младенческом возрасте.
При длительном лечении нейролептиками у взрослых и пожилых людей развивается дистонический синдром, характеризующийся наклоном, односторонним изгибанием верхней части грудной клетки, шеи и головы — синдром «пизанской башни». Также может отмечаться гримасничанье и атетоидные движения в конечностях.
Своеобразные движения, напоминающие кукол-марионеток, отмечаются при синдроме Энджелмена, характеризующегося сочетанием умственного недоразвития с эпилептиформными припадками и насильственным смехом, гримасами.
При кататоническом ступоре, глубокой олигофрении, состояниях дефекта, маразма наблюдается так называемая «эмбриональная поза» (больные сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах и максимально прижимают их груди, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям). Симптом «воздушной подушки» (длительное приподнятое над подушкой положение головы) также характерен для кататонического симптомокомплекса.
К позным комплексам поведения относится также моторика ног. Степень раздвинутости ног в области коленей показывает степень доминантности индивидуума.
Постоянные движения ног входят в состав синдрома Витмаака-Экбома и относятся к ряду нейролептических пирамидных расстройств. Характерны приступообразно возникающие боли, парестезии, исчезающие лишь во время движения (движения носят вторичный характер). Имеет синонимы — синдром беспокойных ног, синдром «неутомимых ног», «беспокойства голеней». Этот симптом может входить в соматоформные расстройства и относиться к скрытой тревоге.
Особую форму истерии представляет синдром Бамбергера — клонические сокращения мышц нижних конечностей, подпрыгивания, танцеподобные движения, возникающие при соприкосновении ног с землей. У детей с аутизмом и шизофренией отмечаются явления ходьбы на цыпочках — «балетная ходьба». Это своеобразный регрессивный симптом, поскольку вытягивания стоп отмечаются у младенцев уже в первые часы после рождения.
