Чернила меланхолии - Жан Старобинский
Можно ли бороться с наследственностью?
В гуморальной теории, как мы видели, меланхолия связана с определенным физическим расстройством. Не существует меланхолического состояния без наличия черной желчи в подреберье, в мозгу или в крови. На первый взгляд подобный детерминизм весьма несложен. Однако в описании сугубо гипотетических механизмов, которые приводят к образованию черной желчи, присутствуют различия и нюансы: ему могут способствовать наследственный темперамент, диета, дурной воздух, недостаток физических упражнений, сдерживание семенной жидкости, умственный труд, неумеренное благочестие, неразделенная любовь или ревность. То есть выработка черной желчи в равной мере объясняется как физическими, так и умственными или эмоциональными причинами. Однако все это многообразие весьма несхожих причин приводит к меланхолическому состоянию лишь при посредстве особой эндогенной субстанции, которая и будет его непосредственной причиной. Таким образом, терапия оказывается перед выбором: воздействовать непосредственно на ближайшую причину (с помощью кровопускания, ревульсии, очищения желудка) или прибегать к мерам, направленным на причины отдаленные (к диете, гигиене, распорядку дня, сну и т. д.).
Теория нематериальной меланхолии, а позднее – теория навязчивой идеи и частичного бреда отводят главную роль нервным, умственным или эмоциональным явлениям. А поскольку нервная система есть прежде всего реляционный механизм, меланхолия («липемания») представляется феноменом в первую очередь реактивным и психогенным. Физическая предрасположенность или темперамент благоприятствуют депрессивному состоянию, но само оно чаще всего толкуется как следствие психического шока или чрезмерного напряжения, вызванного внешними обстоятельствами. Депрессивная печаль есть стойкий отзвук «огорчительной идеи», от которой пациенту не удается избавиться. Тем самым соматические явления переводятся в разряд последствий меланхолического состояния. Медицинские процедуры, оказывающие сильное воздействие на тело, больше не считаются специфическими: они лишь подготавливают пациента к восприятию морального лечения. Последнее изменяет впечатления, ощущения, течение мыслей, то есть обладает тем преимуществом, что влияет на саму болезнь или по крайней мере инициирует ментальную реакцию, которая затронет и разрушит инородное тело – навязчивую идею. Настоящее, каузально-специфическое лечение нацелено вначале на подавление патогенных раздражителей, на изменение среды (чтобы больной не соприкасался больше с людьми или предметами, которыми вызвана его болезнь: никаких религиозных утешений для тех, кого сделала меланхоликами чрезмерная набожность!); затем больного можно подвергать благотворному влиянию музыки, речей, зрелищ, разного рода деятельности, игр, путешествий. Искусство терапевта заключается в умении выбрать и дозировать эти стимулы так, чтобы добиться положительных изменений в максимально короткие сроки. Если гуморальное лечение, по-видимому, часто опирается на мечту о физической магии, то лечение психологическое на начальном этапе своего развития переносит эту мечту в иной план: оно стремится стать идеально виртуозной игрой, мастерским владением всеми клавишами и регистрами нервной чувствительности.
Конечно, это еще всецело механистическая психология: ощущения, страсти, идеи понимаются как вещи или физические процессы. Нелегко осознать, что патологическое поведение не всегда сопровождается более или менее выраженным поражением нервной субстанции. Даже там, где толчком к развитию депрессии послужило чисто эмоциональное событие, врачам трудно поверить, что стойкое и глубокое депрессивное состояние со временем не вызывает никаких органических изменений; им непременно нужно допустить, что эмоции меняют тело и, в частности, нервную ткань. Ж.-П. Фальре в 1864 году писал о мозге: «Нельзя воздействовать на этот орган, не воздействуя одновременно на мысли и чувства; и наоборот, нельзя влиять на мысли и чувства, не влияя непосредственно на мозг или нервную систему в целом»[210]. Таким образом, даже если болезнь начинается не с органического расстройства, то в конечном счете оно всегда возникает. Отсюда повышенный интерес психиатрии XIX века к поискам анатомических отклонений. В одном случае поиски эти увенчались блистательным успехом: Антуан-Лоран Бейль в 1822 году констатировал особый тип менингита у пациентов, скончавшихся от общего паралича[211]. Быть может, есть надежда обнаружить подобный соматический субстрат и в меланхолии? Вину за нее возлагали поочередно на анемию, гиперемию, водянку головного мозга. И особенно на ишемию, которую, по утверждению Теодора Германа Мейнерта[212], он констатировал в большинстве случаев. Но все это было не вполне убедительно, хотелось бы точной, оригинальной патогностической картины. За отсутствием анатомического субстрата пришлось обратиться к тщательным клиническим наблюдениям, статистическим исследованиям и описанию измеримых физиологических явлений (пульса, температуры, давления). Разве липемания, мономания, традиционная меланхолия, обширные и расплывчатые сущности, не нуждаются в делении на более четкие и определенные клинические разновидности? Быть может, выяснится, что более тонкая классификация послужит основой для выработки лучшей терапии. Одним из первых выявленных и подтвержденных наблюдением фактов стал нередко родовой, наследственный характер депрессивных состояний.
Уже Пинель писал о наследственных, или «врожденных», видах безумия. Тем не менее он подчеркивал это обстоятельство только в связи с манией. Когда Ж.-П. Фальре предложит свое классическое описание циркулярного психоза, он укажет на его зачастую наследственный характер. Бриер де Буамон придет к тем же выводам, изучая склонность к суициду. Отныне влияние внешних факторов – среды, условий жизни, любовных разочарований – больше нельзя считать определяющим: это внешнее влияние переходит в разряд факультативных причин. Врожденная конституция играет куда более весомую роль. Депрессия как болезнь вновь предстает продуктом соматической структуры, эндогенным процессом. Собственный ритм циркулярного психоза почти не поддается внешним воздействиям. Чередование маниакального, депрессивного состояния и периодов просветления подчиняется внутреннему закону. Неудивительно, что Ж.-П. Фальре, затрагивая вопрос о лечении этого заболевания, призывает читателя к повышенной клинической бдительности, к самому строгому наблюдению за естественным развитием душевных болезней; он не может предложить никакого «терапевтического инструмента»:
В самом деле, как назначать лечение и следить за действием применяемых средств, если не установлено предварительно четких разграничений между фактами душевных болезней? Как осмыслить действие терапевтических средств, если не работать со сходными или по крайней мере аналогичными фактами и если нам не известен заранее естественный ход болезни? И однако именно в таком досадном направлении будет двигаться лечение до тех пор, покуда лекарственные средства будут нацелены на безумие вообще, и даже на манию и меланхолию, поскольку за названиями этими собраны воедино болезненные состояния, требующие самого строгого разграничения[213].
Но ни один врач не любит сидеть сложа руки. А сила традиции столь велика, что Фальре вновь ссылается на мнение древних авторов об абдоминальном источнике меланхолии, пытаясь его модернизировать и украсить неврологическими гипотезами в духе времени:
Источник и главная причина меланхолии чаще всего видятся нам, как и древним авторам, в различных расстройствах органов подчревной области, а главное, в системе большого симпатического
