Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл
Клиническая значимость миофасциальных триггерных точек для практикующих врачей описана в руководствах для специалистов, занимающихся акупунктурой [117, 187], анестезиологов [208, 23, 260], специалистов, занимающихся лечением хронической боли [221], стоматологов [83, 102, 140, 271], остеологов [184, 204], гинекологов [213], невропатологов [87], медицинских сестер [25], хирургов-ортопедов [6, 10, 46], педиатров [11, 68], физиотерапевтов [199, 200], фтизиатров [31, 139, 219, 220, 223], ревматологов [82, 89, 215] и ветеринарных врачей [143].
Однако следует отметить, что в настоящее время в высших медицинских учебных заведениях и в соответствующей учебной литературе не уделяется достаточного внимания мышцам и триггерным точкам, служащим источником боли и нарушения функции. В настоящем «Руководстве» описывается игнорируемая сегодня главная причина происхождения боли и функционального нарушения в таком большом органе человека, каким являются мышцы. Именно сократительные мышечные ткани первыми встречаются со всевозрастающей повседневной физической активностью, но, несмотря на это, внимание врачей в первую очередь бывает обращено на кости, суставы, суставные сумки и нервы.
Степень тяжести. Степень тяжести симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, колеблется от мучительной, изнуряющей, выводящей из строя боли, вызываемой активными триггерными точками, до безболезненного ограничения подвижности или искривления осанки вследствие воздействия латентных триггерных точек. Потенциальная степень выраженности боли из-за острой активации триггерной точки можно иллюстрировать одним наблюдением за домработницей, у которой во время сгибания над кухонной плитой настолько сильно активировались триггерные точки в квадратной мышце спины, что она падала на пол, а возникшая боль была настолько сильной, что несчастная женщина не могла приподняться и закрыть печку, чтобы предотвратить пригорание блюда к дну горшка. Пациенты с миофасциальной триггерной болью, обратившиеся по этому поводу к врачам общей практики, сообщали, что по шкале оценок (в баллах) миофасциальная триггерная боль зачастую бывает интенсивнее любой другой боли, вызываемой иными причинами [257].
Больные, перенесшие другие выраженные боли, например при инфаркте миокарда, переломе или во время почечной колики, говорили о том, что миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, может быть более сильной. Несмотря на свою болезненность, миофасциальные триггерные точки не угрожают жизни больных, но они нередко причиняют дискомфорт и снижают качество жизни.
Стоимость. Длительно существующая нераспознанной этиологии миофасциальная головная боль, боль в плечевом суставе и пояснице представляют главный источник потери времени работоспособности и материальной обеспеченности больного. Bonica [21] показал, что выводящая из строя хроническая болезненность обходится американцам в миллиарды долларов в год. Одна лишь поясничная боль стоит жителям Калифорнии 200 млн долл. США в год. Обезболивающие препараты, используемые для борьбы с хронической поясничной болью, достаточно дорогостоящи; кроме того, они могут вызвать заболевания почек [97]. При этом следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хроническую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, можно предотвратить, если своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение.
Когда природа миофасциальной боли не выявляется, как, например, при боли, обусловленной ТТ в грудных мышцах и напоминающей сердечную боль, симптомы, как правило, определяют как нейрогенные, психогенные или поведенческие. Это в свою очередь усугубляет картину расстройств, отрицательно действует на психику больного и еще более затрудняет постановку правильного диагноза и своевременное начало адекватного лечения. Активные миофасциальные триггерные точки поистине являются бичом для всего человеческого рода. Цена, которую человечество платит за избавление от боли, вызванной ТТ, огромна.
Историческая справка
Мы понимаем историю развития представлений о мышечно-скелетных болях как историю выявления особых источников и причин возникновения этих болей, включая неврологические факторы, нарушения функции суставов, заболевания мышц, а также изменения нервной системы, обеспечивающей ощущение боли. В XX веке история болезненности в мышцах была в значительной степени пересмотрена [216, 235] и в настоящее время все еще подвергается пересмотру и модернизации [238].
В исторической справке (табл. 2.2) перечислены публикации, в которых приведены основные исторические сведения и существующие на сегодняшний день понятия в сфере миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками. Прогресс развития исторического понимания этого вопроса медленный и неоднородный. Боль и/или болезненность при дотрагивании или надавливании в мышцах может вызываться разными причинами, что обусловливает путаницу в проявлениях одинаковых клинических симптомов. Медицинское сообщество находится только в начале пути, призванного внести ясность в эту головоломку. Один путь состоит в том, чтобы определить, какие триггерные точки считать клинически важными и отдавать им приоритет при постановке диагноза по сравнению с другими возможными диагнозами и состояниями. Главный прогресс, достигнутый в последнее десятилетие XX столетия, заключается в ясном понимании центральной причины происхождения мышечной боли и уплотнения, фибромиалгии, и отделении ее от первичного нарушения функционального состояния мышц, т. е. нарушения, вызванного ТТ. Взаимоотношения между нарушениями функции суставов, которые реагируют на мануальную терапию, и триггерными точками описаны довольно четко. В современном обзоре [238] указывается на то, что представители многих научных направлений, включая новые имена, неоднократно сосредоточивали свое внимание на клинических проявлениях свойств миофасциальных триггерных точек.
Таблица 2.2. История вопроса о мышечной боли
Используемый термин ∙ Результаты обследования мышц ∙ Литературные источники
Мышечный отек (мышечная мозоль) ∙ Болезненная туго натянутая связка или тяж ∙ Froriep, 1843 [85]
Мышечный ревматизм ∙ Болезненная, удлиненная инфильтрация, отраженная боль ∙ Adler, 1900 [2]
Фиброзит ∙ Напряженные фиброзные бисерные цепочки ∙ Cowers, 1904 [101]
Хронический ревматизм ∙ Узелки: гистологические признаки воспаления соединительной ткани ∙ Stockman, 1920 [264]
Фиброзит, миофиброзит ∙ Плотные узелки и иррадиирующая боль ∙ Llewellyn, Jones, 1915 [172]
Мышечный ревматизм, миалгия [мышечный ревматизм, миалгия] ∙ Болезненные сокращенные мышечные пучки ∙ Schimdt, 1916 [229]
Миогелез (уплотнение участка мышцы) ∙ Болезненные уплотнения в мышцах, остающиеся даже после смерти ∙ Schade, 1919 [226]
Мышечная упругость (мышечные уплотнения) ∙ Болезненная индурация с сокращением мышц или без него ∙ F. Lange, 1925 [162]
Мышечная упругость, миогелез (уплотнение участков мышц) ∙ Первая «триггерная точка для прощупывания», отсутствие отраженной боли ∙ M. Lange, 1931 [164]
Мышечная упругость (мышечные уплотнения) ∙ Показания к использованию охлаждения хлорэтилом ∙ Kraus, 1937 [156]
Отраженная боль ∙ Экспериментальная демонстрация мышечной отраженной боли ∙ Kellgren, 1938 [149]
Мышечный ревматизм ∙ Точечные уплотнения в болезненной области, боль ∙ Gutstein, 1938 [112]
Идиопатическая миалгия ∙ Точечные уплотнения, отраженная боль, уменьшающаяся после лечения (первое описание миофасциальных триггерных точек)
