Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл
Центральная миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ2) находится каудальнее и несколько латеральнее триггерной точки 1. Область ТТ2 располагается посередине более горизонтально направленных мышечных волокон верхней части трапециевидной мышцы. Область отраженной боли, исходящей из этой триггерной точки, смещена несколько кзади по отношению к эссенциальной зоне отраженной боли триггерной точки 1, захватывая область позади ушной раковины (см. рис. 6.2).
Мышечные волокна нижней части трапециевидной мышцы
Триггерная точка 3 (см. рис. 6.2). Эта центральная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы встречается довольно часто, она очень важная, но часто остается незамеченной. Она располагается в волокнистой средней области нижнего края трапециевидной мышцы и отражает боль, достаточно сильную, в верхнюю шейную часть параспинальных мышц, до области сосцевидного отростка височной кости и акромиона (см. рис. 6.2) [91]. Она также вызывает нудную, глубокую боль и диффузную болезненность при дотрагивании в надлопаточной области [105]. Такая болезненность в ответ на прикосновение описывается пациентами как «неприятное, болезненное ощущение», и у них появляется желание растереть эту область. Такую диффузную отраженную болезненность не следует путать с локальной болезненностью, вызываемой триггерной точкой. Однако триггерные точки 1 и 2, расположенные в верней части трапециевидной мышцы, часто появляются как сателлитные ТТ внутри зоны боли или болезненности в ответ на прикосновение, которые отражаются обычно из триггерной точки 3 в нижней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки можно отличить от отраженной болезненности при прикосновении по наличию уплотненного пучка мышечных волокон, локальной судорожной реакции, четко локализованного болезненного пятна, а также по индукции отраженной боли при надавливании на уплотненный пучок и некоторым ограничениям подвижности и ротации головы в противоположную сторону.
Триггерная точка 4 (рис. 6.3, левая сторона).
Рис. 6.3. На левой стороне рисунка показаны распространение отраженной боли и местонахождение (X) триггерной точки 4 (ТТ4) в месте прикрепления мышцы, в районе наружного прикрепления нижней левой части трапециевидной мышцы. Эта болезненная зона, по-видимому, является зоной энтезопатии по концам уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с центральной триггерной точкой 3 (см. рис. 6.2). На правой стороне рисунка показаны зона отраженной боли и типичное месторасположение (X) центральной триггерной точки 5 (ТТ5), обнаруживаемой в срединных волокнах средней части трапециевидной мышцы.
Такая триггерная точка располагается в месте прикрепления мышцы и отражает устойчивую жгучую боль строго вниз вдоль позвоночного края лопатки, несколько внутрь. Миофасциальная ТТ4, скорее всего, представляет собой область энтезопатии, вторичной по отношению к центральной триггерной точке, и для ее устранения необходимо инактивировать миофасциальную триггерную точку 3, которая ее породила.
Мышечные волокна средней части трапециевидной мышцы
Триггерная точка 5 (рис. 6.3, правая сторона). Эта группа центральных триггерных точек может находиться в любой части срединных мышечных волокон в средней части трапециевидной мышцы. Они отражают жгучую поверхностную боль на внутреннюю сторону, между триггерной точкой и остистыми отростками позвонков CVII и ТIII.
Триггерная точка 6 (рис. 6.4, левая сторона). Эта триггерная точка располагается в месте прикрепления трапециевидной мышцы к акромиону лопатки с помощью сухожильно-мышечного листка. Отсюда отражается острая боль в верхушку плечевого сустава и акромион. Болезненность при прикосновении в зоне прикрепления средней части трапециевидной мышцы, вполне вероятно, является следствием энтезопатии, вторичной по отношению к центральной триггерной точке 5, расположенной в средней части трапециевидной мышцы вблизи овальной области (см. рис. 6.4, правая сторона или рис. 6.3, правая сторона).
Триггерная точка 7 (см. рис. 6.4).
Рис. 6.4. Зона отраженной боли и месторасположение (X) триггерной точки 6 (ТТ6) на уровне прикрепления левой средней части трапециевидной мышцы. Болезненность в этом районе, по-видимому, является проявлением энтезопатии по концам уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с центральной триггерной точкой, расположенной в середине трапециевидной мышцы (см. рис. 6.3, справа). Триггерная точка 7 (ТТ7), расположенная справа, лежит внутри очерченной круговой зоны над средней частью трапециевидной мышцы (в этом месте иногда обнаруживается кожная триггерная точка). Зона, в которую отражается пиломоторная активность, т. е. появляется «гусиная кожа», отмечена на правой верхней конечности красными символами «>».
Эта поверхностно расположенная триггерная точка, которая скорее является кожной, а не миофасциальной триггерной точкой, иногда встречается внутри области, очерченной на рис. 6.4. Она может вызывать неприятное вибрирующее ощущение пиломоторной эрекции («гусиная кожа») по наружной поверхности гомолатеральной верхней конечности, иногда распространяющееся по бедру в качестве отраженного вегетативного феномена. Иногда отраженная активность может усиливаться при поколачивании по коже над местом расположения этой триггерной точки. Однако такого поколачивания по поверхности кожи недостаточно, чтобы вызвать отраженную боль из центральной ТТ или из ТТ в области прикрепления трапециевидной мышцы.
2. АНАТОМИЯ (рис. 6.5 и 6.6)
Верхняя, средняя и нижняя части трапециевидной мышцы характеризуются разным направлением волокон и часто обладают разными функциональными способностями и возможностями. В данной главе трапециевидная мышца представлена тремя как бы отдельными мышцами. Клинически границу, существующую между двумя любыми частями трапециевидной мышцы, достаточно трудно определить с помощью пальпации, и выявляется она только по местонахождению прикрепления мышечных волокон к остистым отросткам позвонков, гребню лопатки, акромиону и ключице. Если на правую и левую половины трапециевидной мышцы посмотреть со стороны спины, можно видеть характерную большую ромбовидную структуру. Обе половины трапециевидной мышцы очень похожи на вешалку-плечики для пальто.
Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.5 и 6.6)
Верхние волокна трапециевидной мышцы начинаются от медиальной трети верхней выйной линии. По средней линии они начинаются от выйной связки (см. рис. 6.5). Мышечные волокна расходятся латерально и кпереди и прикрепляются к заднему краю наружной трети ключицы (см. рис. 6.6).
Рис. 6.5. Прикрепления правой и левой трапециевидных мышц, вид сзади. Срединные прикрепления трапециевидной мышцы распространяются от затылка до остистого отростка ТХII.
Рис. 6.6. Прикрепления правой трапециевидной мышцы, вид сбоку. Самые длинные, наиболее вертикально расположенные волокна (которые перекрывают самое большое число суставов), по-видимому, в наибольшей степени подвержены появлению в них триггерных точек.
При тщательном анатомическом анализе направления мышечных волокон в верхней части трапециевидной мышцы [40] было установлено, что ни одно из верхних волокон трапециевидной мышцы не находится в таком положении, чтобы вызывать прямо
