Элвин Рот - Кому что достанется – и почему. Книга о рынках, которые работают без денег
Обмен опытом
С течением времени хирурги и больницы приобретали все больше уверенности в себе и накапливали опыт в области обмена почками, применяя более сложные и смелые варианты обмена. Теперь идея использования целой комбинации циклов и цепочек при обмене донорскими органами казалась специалистам более практичной, чем когда мы предложили ее впервые. Самый интересный тип обменной цепочки возник благодаря небольшому, но быстро растущему количеству потенциальных доноров, готовых отдать почку любому нуждающемуся. Ранее такой нецелевой или, как их еще называют, альтруистический донор просто жертвовал свою почку больному, стоящему первым в списке ожидания органа. Теперь же самопожертвование этих людей давало шанс на спасение более одной жизни, запуская целый ряд трансплантаций. Первым звеном в такой цепочке была передача почки нецелевого донора не больному из листа ожидания, а пациенту из банка данных пар пациент-донор.
Джон Робертсон из Портсмута стал таким донором-альтруистом в 2010 году, после того как посмотрел растрогавший его до глубины души репортаж на канале CBS. «В нем рассказывалось о женщине из Феникса, которая трижды в неделю вызывала такси и ездила на диализ, – говорит Робертсон. – Однажды бедняжка сказала таксисту, что если в ближайшее время для нее не найдется донорской почки, она умрет. И тот предложил ей один из своих органов».
Эта история произвела на Джона Робертсона огромное впечатление. Он работал неполный день – несколько лет назад он продал свой книжный магазин – и мог выкроить время для операции и восстановления. Джона волновало только то, не слишком ли он стар, чтобы стать донором в свои шестьдесят два года. В больнице родного города Робертсону дали контакты координатора по трансплантации из Бригемской женской больницы в Бостоне. «Я спросил, принимают ли они органы стариков. И она мне ответила: “Принимаем, но это должен быть очень здоровый старикан”. И чем больше я узнавал об этом деле, тем больше хотел стать донором».
Потом Джон на протяжении нескольких недель сдавал всевозможные анализы, а NEPKE тем временем искала реципиента. «Труднее всего мне было справиться с нетерпением», – признается он.
Джона Робертсона терзало нетерпение, а в душе Джека Бернса изо дня в день росло отчаяние. Джек страдал диабетом с тридцати лет. Теперь, три десятилетия спустя, его почки отказывали. Без пересадки ему грозил диализ и, соответственно, перспектива потерять работу помощника менеджера в Фенвэй-Парке. Как известно, диализ – процедура изнуряющая, на нее уходит много времени. Многие пациенты из-за этого становятся безработными. Жена Джека Адель готова была отдать ему одну из своих почек, но у них оказались разные группы крови. Координатор по трансплантации зарегистрировал Бернсов в NEPKE. В мае они узнали, что станут частью трехстороннего обмена. Донор из Нью-Хэмпшира (его имя супругам не сообщили) отдаст почку Джеку, а почка Адель достанется пациенту из списка ожидания. Операцию запланировали на июнь.
Джона Робертсона и Адель Бернс оперировали одновременно. Хирурги из Бригемской больницы извлекли почку Робертсона и тут же отправили ее в расположенный неподалеку Медицинский центр имени диаконицы Бэт Израэл, где уже был готов к операции Джек. Почку Адель пересадили молодому человеку из Кембриджа. Раньше в такой ситуации была бы сделана всего одна пересадка донорского органа – от Робертсона пациенту из листа ожидания. Теперь же врачи спасли две жизни. А некоторые цепочки NEPKE в те времена включали в себя даже три забора донорских почек и три трансплантации, что в сумме составляет шесть операций.
Почему только шесть? Потому что цепочки обмена NEPKE по-прежнему предполагали синхронное проведение хирургических операций с привлечением нескольких хирургических бригад и использованием нескольких операционных. Все действия нужно было четко скоординировать, что не позволяло применять более длинные цепочки. Учитывая значительный прогресс, достигнутый трансплантологией к этому времени, это было весьма досадное ограничение.
В статье, написанной в 2006 году[11], мы с Tайфуном и Утку, совместно с Фрэнком Дельмонико и Сьюзен Сайдмен, иммунологом из NEPKE, высказали предположение, что если отменить жесткое условие синхронного хирургического вмешательства, можно будет делать намного больше пересадок. Эта идея тоже вызвала бурные дебаты. Чтобы понять, почему она, тем не менее, показалась многим весьма привлекательной, предлагаю провести простой анализ затрат и выгод и выяснить, почему обмен донорскими органами традиционно проводится синхронно.
Если оперировать участников обычного обмена между двумя парами не одновременно, то существует риск того, что второй донор в какой-то момент откажется и реципиент окажется в весьма сложной ситуации. Можете себе представить, каково отдать сегодня свою почку чьему-то брату в надежде на то, что ваша жена получит орган завтра? Но наступает завтра, и потенциальный донор моей жены дает задний ход. Вы уже пожертвовали одной из своих почек, значит, больше не сможете участвовать в обмене органами, а ваша жена по-прежнему нуждается в пересадке. Слабое звено цепочки наносит нам непоправимый вред. Вот для предотвращения таких печальных ситуаций обмены в замкнутых циклах всегда проводятся одновременно.
Наличие нецелевого донора позволяет устранить риск непоправимого ущерба для людей, отдающих почку, но сразу не получающих орган взамен. В этом случае каждую пару можно зарегистрировать на получение донорского органа еще до того, как она отдаст свой. И если эта цепочка неожиданно разорвется, то есть кто-то окажется или просто не сможет стать донором, непоправимого вреда ни для кого не будет.
Чтобы лучше понять, что я имею в виду, давайте включим в цепочку Робертсон – Бернсы мою жену и меня. Предположим, что мы стоим в этой цепочке за Джеком и Адель Бернс: я должен буду отдать свою почку после того, как моя жена получит почку Адель. Процесс начинается так же, как и раньше: Джон Робертсон безвозмездно жертвует орган Джеку. Но поскольку хирургические операции проводятся не одновременно, Адель паникует и отказывается от донорства. (Уверяю вас, настоящая Адель никогда бы так не поступила, но давайте предположим, что это случилось.) Что происходит дальше? Мы с женой, конечно, разочарованы, но у меня все еще есть обе почки, и, значит, мы можем принять участие в другом обмене. Это снижает затраты, связанные с разрывом цепочки обмена и повышает привлекательность разновременных операций.
Как я уже говорил, когда мы Тайфуном и Утку выдвинули идею несинхронного обмена, она была встречена сильным сопротивлением. Рутэнн Лейшман из NEPKE сразу заявила, что хирурги на это никогда не согласятся. А Фрэнка Дельмонико, убежденного сторонника обмена почками и пионера этого движения, беспокоила проблема судебных исков, которые могли бы быть поданы реципиентом в случае, если донор откажется выполнить обещанное, а также то, что в результате такой негативной рекламы может пострадать вся программа в целом.
А вот Майкл Риз из Огайо был готов рискнуть. Ему уже приходилось организовывать обмен между разными штатами через основанную им же некоммерческую организацию Alliance for Paired Donation (APD). Первая разновременная цепочка, организованная Майком, начиналась с Мэтта Джонса – донора-альтруиста из Мичигана. Джонс работал менеджером в компании по аренде автомобилей National Car Rental. Однажды он решил пожертвовать больному человеку свою почку. Мэтту было всего двадцать восемь лет, но он хотел сделать что-то по-настоящему стоящее, чтобы его будущие дети могли им гордиться. Добровольное донорство Джонса в июле 2007 года запустило цепочку из десяти трансплантаций; в целом весь процесс занял восемь месяцев.
Все началось с того, что Джонс полетел в Феникс и отдал свою почку совершенно незнакомой ему женщине, а ее муж пожертвовал орган пациентке из Толедо. К марту 2008 года цепочка связывала шесть центров трансплантации и пять штатов. Дважды между получением пациентом в паре донорского органа и отдачей донором из той же пары своей почки проходили месяцы. Но несмотря на долгое ожидание никто из участников обмена не пошел на попятную. В ноябре 2009 года журнал People назвал Майка и доноров, участвовавших в этой цепочке, «героями среди нас». Однако к тому моменту цепочка еще не замкнулась: на развороте того же номера People, где были размещены фото двадцати одного пациента и донора этого грандиозного обмена, последней стояла фотография двадцатидевятилетней Хелины Мак-Кинни, дочери последнего реципиента. Надпись под фото гласила: «Донор ждет». Как нередко бывает, для почки Хелины довольно долго не получалось подобрать соответствие, но почти три года спустя подходящий ей реципиент был найден, и девушка продолжила цепочку, которая в итоге включала шестнадцать трансплантаций. Завершилось все тогда, когда последний донор отдал почку пациенту из листа ожидания, не имевшему донора.
