Нассим Николас Талеб - Антихрупкость. Как извлечь выгоду из хаоса

«Математическая строгость» в медицине

Те из нас, кто смеется над шарлатанством, прикрытым надуманной математикой в социологии, могут задаться вопросом, почему обман не столь очевиден, когда дело доходит до медицины.

Судя по кладбищу скверных идей (а также невоплощенных идей), математика нас одурачила. Попыток математизировать медицину было немало. Одно время медицина заимствовала объяснительные модели из физики. Джованни Борелли в трактате «О движении животных» сравнивал тело с машиной, состоящей из «живых рычагов», к которым применимы правила обычной физики.

Повторю: я не против рационального научного подхода, если только он не ведет нас к хрупкости и ошибкам. В общем и целом мне интересно принятие решений – и я не стану противопоставлять философа-пробабилиста тому, кто принимает решения, я сам – гибрид этих сущностей: и по утрам, когда пью древний напиток под названием «кофе», и днем, когда обедаю с друзьями, и по вечерам, когда засыпаю с книгой в руке. Я всего лишь против наивно рационального, псевдоученого подхода с его проблемой «зеленого леса»; я против подхода, который фокусируется исключительно на том, что мы знаем, и игнорирует неизвестное. Я также не имею ничего против математики, когда нужно измерить значимость неизвестного, – это неуязвимое применение математики. На деле доводы в этой и следующей главах основаны на математической теории вероятностей – но это не наивный математический рационализм; здесь математика позволяет нам распознать вопиющее несоответствие между утверждением о тяжести заболевания и интенсивностью лечения. С другой стороны, использовать математические методы в социологии – значит поощрять вмешательство. Те, кто занимаются такими вещами профессионально, применяют математику везде, кроме случаев, когда она действительно полезна.

Просвещенный рационализм ставит единственное условие: мыслить и действовать с учетом того, что вы не видите всей полноты картины; быть просвещенным – значит понимать, что вы не просвещены.

Далее

В этой главе мы применили концепцию эффекта выпуклости и необходимости доказательства к медицине и оценке риска ятрогении. Далее мы рассмотрим применение эффекта выпуклости в других областях и обсудим via negativa как строгий подход к жизни.

Глава 22.

Жить долго, но не слишком долго

Среды и пятницы плюс Великий пост. – Как жить вечно (по Ницше и другим). – Или: почему, если подумать, не стоит жить очень долго

Ожидаемая продолжительность жизни и выпуклость

Стоит усомниться в каком-либо аспекте медицины – или ничем не ограниченного технического «прогресса», – как вам приведут стандартный софистический довод: «Мы живем дольше, чем наши предки». Кое-кто не устает повторять куда более глупый аргумент, мол, склонность к естественному подразумевает желание вернуться в эпоху, когда мы «были дикарями и жили недолго»; эти люди не понимают, что говорят чушь. Это все равно что утверждать, будто потребление свежих, неконсервированных продуктов означает отказ от цивилизации, законности и гуманизма. Между тем довод об ожидаемой продолжительности жизни не так прост, как кажется.

Ожидаемая продолжительность жизни увеличилась (если не считать опасности ядерной войны) из-за сочетания многих факторов: санитария, пенициллин, падение преступности, достижения хирургии – плюс, разумеется, некоторые медики-практики, спасающие жизни больных людей. Если мы живем дольше, то лишь благодаря успехам медицины в тяжелых случаях, которые раньше заканчивались летальным исходом, – то есть в тех, когда ятрогенией можно пренебречь (эффект выпуклости). Поэтому считать, что мы живем дольше благодаря медицине и методам лечения нового времени, – серьезная ошибка.

Далее, говоря о последствиях «прогресса», мы должны вычесть из успехов медицины издержки в виде болезней цивилизации (примитивные сообщества, как правило, не знают, что такое сердечно-сосудистые заболевания, рак, кариес, экономические теории, фоновая музыка и другие современные недуги); из продвижения в области лечения рака легких нужно вычесть эффект курения. Исследования утверждают, что успехи медицины, возможно, добавили нам несколько лет жизни, но, опять же, в большой степени это зависит от тяжести заболеваия (онкологи точно продлевают жизнь пациентам в запущенных – и поддающихся лечению – случаях, в то время как вмешательство личных врачей, наоборот, негативно). Мы должны учитывать тот печальный факт, что ятрогения, то есть медицина, в ряде случаев уменьшает ожидаемую продолжительность жизни, и эти случаи легко выделить – речь идет об эффекте вогнутости. У нас крайне недостаточно данных по больницам, где во время забастовок врачей уменьшалось число хирургических операций (экстренные операции проводились, а плановые откладывались). В зависимости от ваших предпосылок имеющиеся данные говорят о том, что продолжительность жизни в этих случаях либо увеличивалась, либо по крайней мере не уменьшалась. Далее, многие плановые операции отменяются, потому что пациенты выздоравливают сами, – а значит, некоторые врачи явно принижают способности Матери-Природы.

Еще одна ошибка из разряда «одураченные случайностью» – думать, что если ожидаемая продолжительность жизни при рождении до ХХ века составляла 30 лет, значит, люди и жили всего лишь 30 лет. Распределение чрезвычайно асимметрично, множество младенцев умирало при родах или сразу после рождения. Условная продолжительность жизни была велика – не забывайте, что наши предки в основном умирали от травм[117]. Возможно, увеличение ожидаемой продолжительности жизни – заслуга больше законодателей, чем врачей, так что за успехи в этом направлении следует благодарить скорее общество, чем науку.

В качестве примера рассмотрим маммограммы. Доказано, что обязательная ежегодная маммография для женщин старше 40 лет не ведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни (в лучшем случае; в худшем она может уменьшиться). Смертность среди женщин от рака груди в группе, постоянно делающей маммографию, уменьшается, однако при этом значительно возрастает смертность от других причин. Здесь заметна простая и измеримая ятрогения. Врач, нашедший опухоль, неизбежно повредит пациентке, подвергнув ее операции с последующим облучением, химиотерапией или тем и другим – все это куда более вредно, чем опухоль. Паникуя, врачи и пациенты быстро минуют точку равновесия: лечение опухоли, которая вас не убьет, укорачивает вашу жизнь – химиотерапия токсична. Вокруг рака слишком много паранойи, и мы, по сути, совершаем ошибку, определяя причину по следствию. Если у всех тех, кто преждевременно умер от рака, была злокачественная опухоль, это не значит, что все злокачественные опухоли ведут к смерти от рака. Большинство разумных людей, услышав, что все критяне – лгуны, не делают вывод, что все лгуны – критяне; если все банкиры продажны, это не значит, что все продажные люди – банкиры. Только в крайних случаях природа позволяет нам подобное нарушение логики (называемое modus ponens), чтобы помочь нам выжить. Гиперреакция полезна в первобытной среде[118].

Непонимание проблем, связанных с маммограммами, привело к гиперреакции некоторых политиков (еще одна причина для того, чтобы обезопасить общество от глупости законодателей, децентрализовав принятие важных решений). Политик-примитив Хиллари Клинтон зашла так далеко, что заявила, будто те, кто сомневается в полезности маммограмм, убивают женщин.

Та же проблема, что и с маммограммами, возникает в случае с ничем не ограниченными лабораторными испытаниями, когда ученые находят отклонения от нормы и делают все, чтобы от них «вылечить».

Вычитание прибавляет вам жизни

Когда мы со Спиросом Макридакисом (статистиком и химиком-практиком, который, как было сказано двумя главами ранее, первым нашел изъяны в методах статистического прогнозирования) внимательно изучили данные по продолжительности жизни, то пришли к важному выводу. Мы посчитали, что сокращение медицинских расходов на некоторую сумму (если ограничить это сокращение плановыми операциями и таким же лечением) продлит жизнь тем, кто живет в самых богатых странах, особенно в США. Почему? Базовый анализ выпуклости и простое исследование условной ятрогении: ошибка в лечении нетяжелых больных делает их положение вогнутым. Мы отлично знаем, как добиться желаемого эффекта. Следует всего лишь поднять планку медицинского вмешательства, чтобы оно производилось лишь в наиболее острых случаях, когда эффект ятрогении очень мал. Лучше даже повысить расходы на самых тяжелых больных и снизить их на тех, кому требуется плановое лечение.