Нассим Николас Талеб - Антихрупкость. Как извлечь выгоду из хаоса
Причина, по которой мы не смогли создать лекарств, которые шли бы нам только на пользу (делали бы нас сильнее без побочных эффектов и так далее), проста и имеет статистическое обоснование: природа, по всей вероятности, открыла бы такое лекарство сама. Но болезнь – это сравнительно редкое состояние, и чем больше кто-то страдает, тем меньше вероятность, что природа сама отыщет способ его оздоровить, и так – по нарастающей. Тех, кто болен и отклонился от нормы на три единицы, скажем, в триста раз меньше, чем здоровых; тех, кто отклонился от нормы на пять единиц, меньше в миллион раз!
Сообщество врачей не видит, что нелинейность пользы порождает ятрогению, и если даже медики понимают это на словах, я не встречал статей, где эта концепция была бы формализована; методология принятия решений не учитывает вероятность (как мы увидим в следующем разделе, эффекты выпуклости берутся в расчет очень редко). Даже риск врачи экстраполируют линейно, то переоценивая его, то недооценивая – и, конечно, неверно определяя степень вреда. Например, статья о вреде радиации сообщает: «В стандартной модели, используемой сегодня, применяется линейная шкала, экстраполирующая риск ракового заболевания от больших до малых доз проникающего облучения». Требование давать больше прибыли вынуждает фармацевтические компании искать новые болезни и удовлетворять финансовых аналитиков. Компании выскребли бочку до дна: они отыскивают у людей несуществующие недуги, лоббируют переклассификацию симптомов болезни и все тоньше манипулируют врачами, чтобы те выписывали пациентам больше и больше лекарств. Если ваше давление приближается к верхней границе области, раньше считавшейся нормой, теперь вы не здоровы, а «склонны к гипертонии», даже если у вас нет никаких других симптомов. Нет ничего дурного в смене классификации нормы, если это предполагает рекомендацию более здорового образа жизни, а также тот или иной вид воздержания а-ля via negativa, которое точно повышает неуязвимость, – но то, что выходит за пределы всего этого, часто означает одно: желание навязать нам побольше лекарств.
Я не против существования фармацевтических корпораций, у них свои функции и миссия, мне не нравится лишь их деловая практика. Ради собственного же блага им стоит сосредоточиться на создании лекарств от редких болезней, а не на переклассификации или давлении на врачей, которые должны выписывать нам больше препаратов. На деле фармацевтика играет на страсти врачей к вмешательству.
Можно посмотреть на ситуацию и под другим углом: ятрогения – в пациенте, а не в лечении. Если пациент близок к смерти, должны быть испробованы любые рискованные методы лечения – тут все средства хороши. И наоборот, если пациент почти здоров, его врачом должна быть Мать-Природа.
Неравенство Йенсена в медицине
Философский камень продемонстрировал нам, что переменчивость отдачи важнее среднего значения – разница между ними и есть «склонность к выпуклости». Если вы антихрупки (то есть выпуклы) в отношении данного лекарства, для вас лучше, когда его применение распределено случайным образом, а не изменяется постепенно.
Я обнаружил очень мало медицинских статей, в которых используется понятие «нелинейность» и применяется эффект выпуклости к медицинским проблемам – невзирая на то, что в биологии нелинейные реакции встречаются сплошь и рядом. (Я великодушен; на самом деле я нашел всего одно недвусмысленное и уместное применение неравенства Йенсена – благодаря моему другу Эрику Бри; когда я объясняю медикам-исследователям, что такое нелинейность последствий, а они говорят «мы в курсе», это слабая отговорка.)
Эффект выпуклости работает точно так же, как опционы, инновации и все то, что выпукло. Применим его… к нашим легким.
Следующий абзац посвящен разбору специальных доводов, которые можно пропустить.
Раньше больных с различными заболеваниями легких, включая синдром острой дыхательной недостаточности, подключали к аппаратам искусственного дыхания. Считалось, что давление и объем воздуха не должны меняться: главное – стабильность. Однако реакция пациента нелинейна в отношении давления (до какого-то предела она выпукла, потом вогнута), так что от подобной регулярности организм страдает. Далее, пациенты с очень больными легкими не могут выдерживать высокое давление на протяжении долгого времени, но при этом им необходим большой объем воздуха. Дж. Ф. Брюстер и его коллеги показали, что чередование высокого и низкого давления воздуха позволяет легким получать куда больше кислорода, чем среднее давление, и уменьшает смертность среди пациентов. Тут есть и дополнительная польза: иногда резкий скачок давления способствует открытию пораженных альвеол. Именно так функционируют здоровые легкие: мы дышим не размеренно, а сбивчиво и переменчиво. Люди антихрупки в том, что касается легочного давления. Причиной тому – нелинейность реакции; как мы видели, все выпуклое антихрупко до определенной дозы. Выводы Брюстера получили эмпирическое подтверждение, но оно вовсе не обязательно: вам не нужно доказывать что-то на опыте, чтобы знать, что один плюс один равняется двум – или что сумма вероятностей всегда равна 100 процентам[109].
Специалисты по питанию, судя по всему, вообще не изучали разницу между «нелинейными» калориями и питанием по часам. К этому мы вернемся в следующей главе.
Когда ученые игнорируют модели нелинейных эффектов, таких как склонность к выпуклости, и при этом занимаются «практической работой», это все равно что описывать каждое падающее с дерева яблоко и говорить о «практике» вместо того, чтобы вывести уравнение Ньютона.
Как зарыть доказательства
Небольшой экскурс в историю. Долгое время медицина дурачила нас: ее успехи всячески афишировались, а ее ошибки утаивались, их буквально зарывали на кладбище истории – как и многие другие очень интересные вещи.
Не могу не привести следующий пример склонности к вмешательству (с эффектом негативной выпуклости). В 1940-х и 1950-х годах многие дети и подростки получали дозы радиации в качестве средства от прыщей, увеличения вилочковой железы, тонзиллита. С помощью облучения удаляли родинки и лечили стригущий лишай. Вдобавок к появлению зоба и прочим осложнениям примерно у семи процентов пациентов, которым прописали облучение, через 20–40 лет нашли рак щитовидной железы. Но не стоит списывать со счетов радиацию, когда речь идет о Матери-Природе. Мы антихрупки в отношении малых доз облучения – на ее естественном уровне. Возможно, небольшие дозы облучения предохраняют нас от раковых опухолей, порожденных более высокими дозами радиации, – организм обретает нечто вроде иммунитета. Немногие задаются вопросом, отчего сотни миллионов лет солнце нашей коже не вредило, а потом нам вдруг понадобилась защита от его лучей? Возможно, светило травмирует нас, так как изменилась атмосфера или люди переселились в районы, в которых облучение не соответствует пигментации кожи? Или же производители солнцезащитной продукции хотят получать большую прибыль?
Бесконечная история индюшек
Адепты наивного рационализма слишком часто старались перемудрить природу, желая что-то улучшить. Последствия были всегда первого порядка: вредные лекарства и медицинские процедуры запрещались, но никто не думал о том, как избегать подобных ситуаций в целом.
Статины. Эта группа лекарств должна понижать уровень холестерина в крови. Но тут появляется асимметрия, и притом опасная. Если полсотни человек в группе риска принимают препарат пять лет, заболевания сердечно-сосудистой системы предотвращаются в одном-единственном случае. Статины могут вредить пациентам с легкой формой заболевания, для которых польза либо минимальна, либо вообще отсутствует. Мы не можем распознать скрытый вред за короткий период времени (для этого нужны годы – вспомните курение), более того, нынешние доводы в пользу рутинного применения данной группы препаратов основаны на статистических иллюзиях или откровенной манипуляции данными (в ходе экспериментов, проведенных фармацевтическими компаниями, судя по всему, смешивались в кучу данные о пациентах с разной степенью тяжести заболевания, вдобавок исследователи считали, что уровень холестерина и здоровье – это одно и то же). Статины не выдерживают поверки первым принципом ятрогении (невидимый вред); далее, они точно понижают уровень холестерина, но человеку нужно не снижение определенного показателя, чтобы успешно пройти тест (прямо как в школе), а улучшение здоровья. Нельзя сказать, проявлением чего именно в конкретном случае служат показатели, которые люди желают снизить, – если ребенку заткнуть рот, он перестанет кричать, но не избавится от побудивших его к крику эмоций. Препараты, понижающие уровень чего-либо, особенно коварны, потому что юридически их применение регулируется сложным образом. Врач склонен выписывать именно такие лекарства, потому что если у пациента будет сердечный приступ, врача обвинят в халатности, а вот ошибки в противоположном направлении ненаказуемы – побочные эффекты не обязательно связывать с данным лекарством.
