Малкольм Гладуэлл - Гении и аутсайдеры: Почему одним все, а другим ничего?
Первый сигнал тревоги в Korean Air прозвучал 20 апреля 1978 г., когда один из «Боингов-707» сошел с курса и был сбит советским военным самолетом над Баренцевым морем. В течение последующих десяти лет пять самолетов авиакомпании потерпели крушение, а в 1990-х гг., перед катастрофой на Гуаме, произошли еще две: в Цюрихе и на острове Джеджу-до.
В период с 1988 но 1998 г. показатель аварийности в таких компаниях, как американский авиаперевозчик United Airlines, составлял 0,27 на миллион взлетов, другими словами, на каждые четыре миллиона полетов приходилась одна катастрофа. За тот же период показатель аварийности Korean Air составил 4,79 на миллион взлетов — то есть в 17 раз выше.
Самолеты Korean Air разбивались так часто, что сотрудники Национального комитета США по вопросам транспортной безопасности (NTSB), составляя отчет о катастрофе на Гуаме, вынуждены были включить в него приложение с перечнем крушений, которые произошли с начала их расследования. Через год после трагедии на Гуаме принадлежащий Korean Air «Боинг-747» разбился при посадке в сеульском аэропорту Кимпо. Восемь недель спустя в корейском аэропорту Ульсан реактивный самолет не успел взлететь и сошел со взлетно-посадочной полосы. В марте McDonnel-Douglas 83 врезался в заграждение в аэропорту Поханга, а затем, через месяц, пассажирский самолет упал на жилой район Шанхая. Если бы NTSB вел расследование еще месяц, то мог бы добавить к этому списку грузовой самолет, который, едва взлетев, рухнул в лондонском аэропорту Станстед. И это несмотря на то, что предупредительный сигнал звучал в кабине пилотов 14 раз.
В апреле 1999 г. Delta Air Lines и Air France приостановили свои соглашения о сотрудничестве с Korean Air. Армия США, размещавшая в Южной Корее свои войска, запретила личному составу летать самолетами этой авиакомпании. Федеральное авиационное агентство США снизило рейтинг безопасности Южной Кореи, а канадские власти предупредили руководство Korean Air о том, что они всерьез рассматривают вопрос о запрете транзитных полетов самолетов авиакомпании через воздушное пространство страны.
В разгар этих событий достоянием общественности стал отчет о внешнем аудите Korean Air. Руководство компании немедленно объявило 40-страничный документ «раздутым» и «непоказательным», однако к тому моменту спасать репутацию Korean Air было уже поздно. В отчете подробно описывались случаи, когда во время заправки команда курила на предангарной площадке, а во время полета проносила сигареты в грузовой отсек, где перевозились опасные предметы. Вот одна из записей: «На протяжении всего полета команда читает газеты и держит их так, что они закрывают сигнальную лампочку, и, если она вдруг загорится, ее никто не увидит». В отчете говорилось также о низком моральном духе экипажей, о бесчисленных нарушениях процедур и о недостаточной подготовке пилотов классического «Боинга-747». «Возникают серьезные опасения по поводу того, сумеют ли вторые пилоты посадить самолет в нормальных условиях или экстренных случаях, если капитан окажется недееспособен».
Катастрофа в Шанхае переполнила чашу терпения общественности, после этого президент Кореи Ким Дэ Джун больше не мог отмалчиваться. «Проблемы в Korean Air не являются проблемами отдельно взятой компании, это проблема всей страны, — заявил он. — Под угрозой находится ее репутация». После этого выступления Дэ Джун начал летать самолетами не Korean Air, а ее молодого конкурента компании Asiana.
И вдруг произошло маленькое чудо. Korean Air полностью преобразилась. В настоящее время эта компания занимает почетное место в престижном альянсе авиаперевозчиков SkyTeam Alliance. С 1999 г. в ее отчетах по безопасности нет ни единого темного пятнышка. В 2006 г. журнал Air Transport World вручил компании свою награду Phoenix Award в знак признания ее преображения. Сегодня любой эксперт подтвердит, что этот авиаперевозчик не менее безопасен, чем любой другой.
Далее в этой главе мы изучим расшифровки записей черного ящика, выясним, в каких погодных условиях проходил тот полет, узнаем особенности местности, а также сравним катастрофу на Гуаме с другими, очень похожими катастрофами — и все это в попытках разобраться, что же разладилось в Korean Airlines и каким образом произошло ее волшебное преображение. Это запутанная и местами странная история. Но в основе ее лежит один простой факт — уже знакомый нам по историям о Розето, Харлане и мичиганских студентах. Korean Airlines пришла к успеху лишь тогда, когда приняла во внимание национальные культурные особенности.
3В реальной жизни катастрофы редко происходят так, как в кино. Сломавшаяся деталь механизма не дрожит и не вибрирует в клубах дыма и снопе искр. И первый пилот не вскрикивает внезапно: «Боже мой!» В реальной жизни катастрофы начинаются с незаметных мелочей, которые накладываются друг на друга и разрастаются как снежный ком.
Одна из наиболее известных техногенных катастроф в мировой истории произошла в 1979 г. из-за частичного расплавления активной зоны ядерного реактора на атомной электростанции, расположенной на острове Тримайл в штате Пенсильвания. Эта трагедия повлекла за собой глубокий кризис в американской атомной энергетике, из которого отрасль так и не сумела выйти. Однако первоначальные события едва ли походили на драматические. Все началось с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра. В результате вода просачивалась в систему воздушного охлаждения, что привело к автоматическому выключению двух клапанов и прекращению поступления холодной воды в парогенератор. Как и на всех ядерных реакторах, на «Тримайл-Айленд» была установлена резервная система охлаждения, предназначенная как раз для подобных случаев. Но в тот день по причинам, которые никто так и не смог объяснить, клапаны резервной системы оказались закрыты, а лампочку на пульте оператора, сигнализирующую о закрытых клапанах, закрывала висящая на рычаге бирка с указанием необходимого ремонта. На этот случай была предусмотрена еще одна резервная система— специальный предохранительный клапан. Но к несчастью, в тот день он тоже не работал. Его заело в открытом положении, хотя он должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще и тем, что не работал прибор оповещения операторов о неработающем предохранительном клапане. К тому моменту, когда инженеры АЭС поняли, что происходит, реактор едва не расплавился.
На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких крупных накладок. К аварии привели пять случайных и не связанных друг с другом событий, каждое из которых в отдельности вызвало бы лишь краткосрочное отклонение в повседневной работе атомной станции. Причина произошедшего кроется не в оборудовании и не в ошибочности его конструкции. Неисправности оборудования оказались незначительными. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные клапаны, не предупредив человека, ответственного за систему охлаждения; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора, насколько она важна; тот, кто следил за работой предохранительного клапана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причиной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изначальные ошибки в проектировании ядерных реакторов, а тот факт, что сложные технологические операции требовали эффективного быстрого и беспрепятственного взаимодействия операторов.
