Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения - Дэвид Бернс
В моей клинике все новые пациенты получают копию памятки «Концепция самопомощи» после оценки их состояния. Их просят прочитать эту памятку, заполнить ее и отдать психотерапевту на первом же сеансе. В памятке подчеркивается важность выполнения заданий по самопомощи и описываются типы заданий, которые, возможно, будут использоваться в ходе терапии. Пациент должен ответить на вопрос, готов ли он принимать участие в этом аспекте терапии («да», «нет», «требует обсуждения»), и если да, то как долго. Кроме того, нужно уточнить, сколько минут в день и сколько дней в неделю он может тратить на задания по самопомощи. Ответы на эти вопросы сразу дадут психотерапевту понять, может ли тут возникнуть проблема. Некоторые пациенты избегают этой темы и не заполняют эту часть памятки. Обычно я мягко расспрашиваю их, чтобы обсудить задания по самопомощи до начала собственно терапии.
В памятке также есть список причин, по которым пациент не хочет выполнять эти задания. Пациента просят ответить, насколько каждая причина соответствует их ощущениям: «значительно», «средне», «отчасти» или «совсем не соответствует». И в этом случае анализ ответов покажет психотерапевту (и пациенту), почему упражнения по самопомощи могут стать проблемой. С тех пор, как я сделал обязательным заполнение этой памятки и ее анализ с психотерапевтом, пациенты моей клиники стали гораздо охотнее выполнять задания по самопомощи.
Напомню, с чем может быть связана недостаточная готовность выполнять домашние задания: иногда психотерапевт плохо объясняет, что пациент должен делать или почему он просит пациента это делать. Под конец сеанса я обычно составляю список: то, что я попрошу пациента выполнить между сеансами. Я обсуждаю этот список с пациентом, чтобы убедиться, что мы друг друга поняли, а в начале следующего сеанса просматриваю его и обсуждаю проделанную пациентом работу: так он поймет, что я отношусь к домашним заданиям серьезно и мне интересны его успехи. Я стараюсь отмечать положительные моменты и хвалю пациента, чтобы он не стыдился и не боялся моей критики.
Если вы четко обговорили домашнее задание, но пациент все-таки его не выполнил, спросите, почему так произошло. Возможно, вы не определили как следует проблему, с которой ему требуется помощь. Возможно, пациенту не нравятся методы, которые вы предлагаете. Одна пациентка, Джесси, во время одного из первых сеансов рассказала мне о своей проблеме: она не могла определиться, что ей делать – развивать свою собственную компанию по декору интерьеров или согласиться занять вакансию в одной местной компании, которая уже не раз предлагала ей работу. Я предложил ей перечислить преимущества и недостатки каждого из вариантов, чтобы мы могли обсудить их в следующий раз.
Но на следующем сеансе Джесси выглядела раздраженной, и оказалось, что задание она не выполнила. Она сказала, что я ей не нравлюсь и что она испытывает смешанные чувства от психотерапии: ее проблема с работой не так уж важна, а поговорить ей хочется о своей неудовлетворительной семейной жизни. Джесси призналась, что у нее роман с соседом: по ее словам, умом она понимала, что это плохая затея, но была не готова прекратить отношения. Как выяснилось, она боялась, что я буду ее осуждать и укажу на необходимость блюсти супружескую верность.
Часть проблемы, как видите, состояла в необходимости обсудить, над чем на самом деле больше всего хочет поработать пациентка. Налицо и проблема переноса: Джесси беспокоило, что я буду ее презирать и говорить ей, что делать, и поэтому она, возможно, мне не доверяла. Мне нужно было выяснить причину ее неудовлетворенности семейными отношениями. Что у них с мужем не так? Какими терапевтическими методами мы можем воспользоваться, чтобы разобраться с этими проблемами? Кроме того, мне требовалось проявить умение слушать: попросить Джесси рассказать о своих негативных чувствах в связи с психотерапией и о том, что ей не понравилось из сказанного или сделанного мною, а затем поинтересоваться, не пытается ли кто-то ею помыкать и объяснять ей, как правильно жить.
Некоторые пациенты могут отчетливо понимать, по поводу какой проблемы им требуется помощь, но у них могут быть смешанные чувства в связи с методами, которые вы предлагаете. (В главе 8, если помните, мы разбирали случай с медсестрой, страдающей тяжелой депрессией, которая злилась на то, как с ней обращались сотрудники больницы, врачи и пациенты. Когда я прислушался к ее трактовке некоторых внутрибольничных проблем, мне показалось, что ее жалобы вполне оправданны: ее гнев был здоровым и адекватным ответом на действительно неприятные ситуации.)
Я предложил Джесси поработать над навыками коммуникации, чтобы она научилась более успешно выражать свои чувства: если она не будет такой закрытой, то ей не придется постоянно страдать из-за всех этих кипящих внутри чувств. Джесси отреагировала крайне негативно и сказала, что не хочет злиться на людей. Она попросила меня научить ее специальным когнитивным техникам, чтобы лучше контролировать эмоции и сдерживать гнев.
Мне не понравился ее запрос. Я был убежден, что она и без того слишком себя контролирует и недостаточно уверена в себе. Безусловно, когнитивные техники могли бы помочь ей изменить свои мысли и чувства во время конфликтов с другими людьми, но мне это не казалось полноценным решением проблемы: такой подход, напротив, мог лишь подпитать ее убежденность, что она никогда и ни при каких обстоятельствах не должна ни на кого злиться. У Джесси был сильный страх конфликтов, и она была убеждена, что любое выражение ее чувств будет неуместным и навлечет на нее беду.
Нам понадобилось несколько сеансов, чтобы достичь компромисса по этому вопросу. Джесси согласилась в качестве эксперимента время от времени делиться с другими людьми своими чувствами. К счастью, она получила позитивный отклик от коллег: это подняло ей настроение и придало желания продолжать терапию. Она увидела, что более открытое поведение может быть важным и полезным для нее, несмотря на ее первоначальные страхи.
Иногда невыполнение заданий по самопомощи может быть формой пассивной агрессии. Пациент как бы говорит вам: «Вы мне не нравитесь. Вам на меня плевать. Поэтому я буду бастовать и не собираюсь вам подыгрывать». Самый быстрый способ выяснить, в чем дело – попросить заполнить «Отзыв пациента о сеансе психотерапии». Если условно в графах «Теплота» и «Доверие» мало очков, это говорит о том, что вы раздражаете пациента. Подтолкнуть его к разговору об этих негативных чувствах можно с помощью техник коммуникации, описанных
