Александра Шабунова - Организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения

Рис. 9. Общие затраты на здравоохранение в ряде стран мира в 1998 и 2007 гг., % от ВВП (оценка ВОЗ) [26]

Несмотря на то что доля бюджетных расходов на здравоохранение в двухтысячные годы увеличилась почти в два раза, в 2010 г. она составила лишь 4 % (табл. 4).

Таблица 4. Общие расходы бюджета РФ на здравоохранение и физическую культуру [60; 54; 56]

Увеличение расходов было во многом обусловлено реализацией национального проекта «Здоровье», ориентированного на усиление социальной направленности бюджетной политики. В итоге государственный бюджет 2006 г. был назван бюджетом развития, а вложения в сферу образования и здравоохранения были определены во всех бюджетных документах как одно из важнейших направлений госрасходов – в 2006 г. бюджетные расходы на здравоохранение и физическую культуру возросли до 3,5 %. В 2006 г. началась реализация принятых обязательств.

Несмотря на критику со стороны экспертного сообщества содержания и режима проведения мероприятий в рамках нацпроекта «Здоровье», он, по сути, стал одним из политических шагов в сфере признания прав человека на достойную жизнь как первоочередной ценности. Однако финансирование данного нацпроекта составляет 5 % от всего массива финансового обеспечения отрасли, остальные 95 % расходуются преимущественно нецелевым образом. Более того, даже при освоении средств национального проекта на уровне субъектов РФ допускаются серьезные нарушения: так, в 2008 г. в Вологодской области, по данным Территориального фонда Обязательного медицинского страхования (ТФОМС), в общей структуре нецелевых затрат на долю национального проекта «Здоровье» пришлось более 60 %.

На фоне децентрализации системы управления и существенных различий в масштабах налогооблагаемой базы сложилась широкая дифференциация субъектов РФ по уровню финансирования здравоохранения. В первых пяти наиболее обеспеченных регионах (Ханты-Мансийский, Ненецкий, Эвенкийский автономные округа, Москва и Сахалинская область) показатель финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий (с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги) в 2006 году более чем в семь раз таковой в пяти наименее обеспеченных регионах (республики Северного Кавказа и Ставропольский край) (см. [39]). Среди регионов Северо-Западного федерального округа в 2006 г. этот показатель был наибольшим в Мурманской области – 97 % (соответственно дефицит составил 3 %), тогда как в других макрорегионах имелись примеры полного выполнения и перевыполнения госгарантий (в Сахалинской области – 120 %; Ярославской области – 110 %; в Ненецком автономном округе, Липецкой и Свердловской областях – 100 % при среднем по всем субъектам РФ – 81 %) (рис. 10).

Рис. 10. Уровень финансовой обеспеченности территориальной Программы государственных гарантий в регионах СЗФО на фоне общефедерального уровня (2006 г.) [39]

Другим важным показателем финансирования здравоохранения является размер оплаты труда врачей и медицинских сестер. В развитых странах мира доход медицинских работников несущественно уступает доходам населения в целом по всем видам экономической деятельности, а в Канаде и США несколько превышает данный показатель (рис. 11). Ситуация в России характеризуется существенно большим, чем в развитых и ряде постсоциалистических экономик мира, отставанием здравоохранения от прочих отраслей по уровню оплаты труда работников. Несмотря на то, что в течение десяти лет устойчивого экономического роста произошло увеличение денежных доходов работников, занятых в сфере здравоохранения, размер их заработка до сих пор остается значительно ниже показателя оплаты труда по другим отраслям российской экономики (в 1998 г. этот показатель составил 68 %, а в 2008 г. – 76 %).

Рис. 11. Отношение средней заработной платы в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг к уровню средней по экономике в целом в некоторых странах мира, РФ и Вологодской области, в %

Источник: рассчитано по данным LABORSTA Internet. – URL: http://laborsta.ilo.org/STP/guest

Таким образом, реформы, проходившие в России в конце XX, не привели к существенным положительным результатам в деле повышения экономической эффективности отрасли. Эксперты утверждают, что состояние российской системы здравоохранения на сегодняшний день характеризуется как системный кризис, а формула его неэффективности сводится к затратному способу расходования ограниченного количества ресурсов [86].

Начиная с 1990-х гг., после принятия закона о местном самоуправлении и произошедшей децентрализации государственной системы управления здравоохранением, регионы России начали проводить собственную независимую политику совершенствования организации отрасли. Федеральным фондом ОМС были разработаны и предложены для использования «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан» (Приказ Минздрава РФ № 147, 1993 г.).

Однако рекомендованные подходы не отменяли смету расходов, но лишь предлагали использовать новые методы оплаты медицинской помощи как дополнительные. Поэтому местные органы власти реформировали систему здравоохранения, руководствуясь более собственными предпочтениями и интересами, чем рекомендациями центральных властей, не всегда ориентируясь на объективную целесообразность или не имея для этого объективных возможностей.

В результате этого между регионами РФ сформировались заметные различия в организации общественного финансирования и управления здравоохранением, в разных субъектах РФ появилось множество схем распределения финансовых средств в региональных системах здравоохранения. Так, в 2006 г. оплата амбулаторной помощи в системе ОМС 88 % субъектов РФ проводилась исходя из количества посещений, 36 % – из количества законченных случаев лечения, в 25 % регионов использовался способ оплаты за отдельные услуги, в 8 % – смета расходов, только в 3 % субъектах применялся метод оплаты медицинских услуг по балльной шкале [39]. Перечисленные методы оплаты медицинской помощи отличаются чрезвычайной затратностью и не удовлетворяют принципам экономической эффективности и социальной справедливости, что будет показано в настоящей работе на примере Вологодской области. Тот факт, что в ряде субъектов РФ продолжает существовать принцип оплаты медицинских услуг по смете расходов, само по себе противоречит концепции страховой медицины.

Между тем мировой и российский опыт, накопленный в сфере финансирования здравоохранения, предлагает передовые методы оплаты медицинской помощи, в частности капитацию, чаще называемую в экономической практике подушевым финансированием. Его суть состоит в предварительном согласовании объёмов медицинской помощи и средств на её оплату между поставщиком и финансирующей стороной (которой могут выступать как страховые медицинские организации – СМО, так и территориальные фонды обязательного медицинского страхования – ТФ ОМС), что стимулирует медицинские учреждения к более рациональному использованию имеющихся в их распоряжении ресурсов, основанному на планировании и ориентации на малозатратные формы оказания медицинской помощи, а также способствует развитию профилактической деятельности. В 2006 г. метод оплаты согласно подушевому принципу (на одного прикрепившегося) использовался лишь в 14 % субъектов РФ.

Конец ознакомительного фрагмента.

Примечания

1

Показательным в этом отношении фактом может служить установленная Д. Керником (D. Kernick) прямая статистически значимая корреляционная связь между богатством страны, выраженным в подушевом ВВП, и размерами финансирования здравоохранения в расчете на душу населения (Kernick, D. Getting health economics into practice. – UK. TJ International Ltd, Padstow, Cornwall, 2002. – P. 430).

2

Ситуацию в Киргизии, где закрытие больниц было предусмотрено национальными планами здравоохранения и поддержано президентскими декретами, следует рассматривать как исключение.

3

Данные о выполнении государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, как и о некоторых других показателях деятельности здравоохранения в регионах РФ, на сегодняшний день доступны только в базе данных «Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ» (URL: http://www.healthreform.ru/), однако они ограничиваются 2004, 2005 и 2006 гг.