Стивен Левитт, Стивен Дабнер - Суперфрикономика
Помня об этом, давайте вернемся к обсуждавшемуся нами выше вопросу: каким образом можно измерить эффективность работы каждого доктора при наличии у нас всех необходимых данных?
Самый простой и очевидный ответ — посмотреть на различия в исходах для пациентов, проходящих через разных врачей. Они будут весьма значительными. Если верить этим данным, то личность доктора, к которому вы попадаете в приемном покое, является чуть ли не самым важным фактором, определяющим вашу судьбу.
Но именно по этой причине не стоит полагаться на данные привычных отчетов докторов, так как они имеют элемент неточности. Два доктора, работающие в одном и том же отделении, будут работать с совершенно разными группами пациентов. К примеру, пациент, попадающий в отделение около полудня, будет в среднем на десять лет моложе человека, попадающего в больницу в полночь. Два доктора, работающие в одну и ту же смену, будут работать с разными пациентами, так как обладают разными навыками и предпочтениями. Работа сестры в приемном покое как раз и заключается в том, чтобы распределять пациентов по докторам наилучшим образом. Соответственно, один доктор может заниматься всеми случаями психических расстройств или общением с пожилыми пациентами. Поскольку у пожилого человека с одышкой шансы умереть значительно выше, чем у тридцатилетнего человека с той же проблемой, следует только приветствовать желание доктора, который умеет обращаться с пожилыми пациентами, заниматься в основном ими.
Возможно, правильным шагом было бы проведение контролируемого теста, при котором пациенты распределялись бы между докторами случайным образом, вне зависимости от загрузки докторов или их готовности справляться с определенными типами проблем. Однако мы имеем дело с настоящими, живыми человеческими существами, пытающимися удержать от смерти других живых и настоящих человеческих существ, поэтому подобный тест будет невозможным по объективным причинам.
Но если мы не можем провести случайное распределение, а простое изучение исходов, зафиксированное в первичных данных, способно привести к неправильным выводам, то как же можно измерить степень профессионализма доктора?
Благодаря методам выстраивания работы в отделении неотложной помощи существует и другой метод случайного распределения. Обычно пациенты, поступающие в это отделение, не представляют себе, к какому именно врачу они попадут. Следовательно, пациентов, оказавшихся в больнице между двумя и тремя часами дня в октябрьскую пятницу, можно сравнивать с пациентами, госпитализированными в следующую пятницу или в пятницу, наступающую через месяц. Однако доктора, работающие по пятницам, скорее всего, будут разными. Соответственно, если исход для пациентов, попадающих в больницу в одну из пятниц, будет хуже, чем исход для пациентов, попадающих туда через одну или две недели, то одним из разумных объяснений будет недостаточная квалификация дежурной смены врачей (в исследовавшемся нами отделении неотложной помощи в каждую смену работало обычно два-три доктора).
Разумеется, возможны и иные объяснения: например, невезение, погодные условия или внезапно разразившаяся эпидемия. Однако если мы изучаем записи определенного доктора по сотням смен и видим, что исход для пациентов по этим сменам стабильно хуже, чем в среднем по больнице, то можно быть достаточно уверенным в том, что корень проблемы — именно в докторе.
И последнее замечание в области методологии: хотя мы используем информацию о том, какие доктора работают в ту или иную смену, мы не принимаем во внимание, какой именно доктор обслуживает конкретного пациента. Почему? Дело в том, что мы знаем, что сестра в приемном покое распределяет пациентов по докторам; следовательно, этот процесс не является случайным. Может показаться, что выстраивание соответствия между конкретными докторами и конкретными пациентами является необходимым, а игнорирование этой связи будет противоречить здравому смыслу. Однако если отбор является проблематичным, единственный способ получить истинный ответ заключается (как это ни парадоксально) в отказе от информации, которая может показаться ценной.
Так что же мы можем узнать о квалификации докторов, применяя этот подход к огромному массиву данных, находившемуся в распоряжении Крейга Фийеда? Иными словами: если вы оказываетесь в отделении неотложной помощи с серьезной проблемой, то в какой степени ваше выживание будет зависеть от конкретного доктора, к которому вы попадете?
Ответ прост: практически ни в какой. То, что может показаться умением доктора при анализе первичных данных, является на самом деле действием фактора удачи, под влиянием которого некоторые доктора получают пациентов с менее опасными для жизни проблемами.
Разумеется, нельзя сказать, что между лучшими и худшими докторами в отделении неотложной помощи нет различий. Если взять данные прекрасного доктора, то показатель смертности в течение года у его пациентов будет ниже среднего на 10 процентов, то есть он сможет спасти на шесть или семь жизней в год больше, чем самый плохой доктор.
Интересно отметить, что исход слабо связан с затратами на содержание пациента. Это означает, что лучшие врачи не тратят больше денег — на тесты, госпитализацию и так далее, — чем худшие. Это заслуживает особого внимания в эпоху, когда принято считать, что рост расходов на здравоохранение приведет к улучшению состояния пациентов. В США расходы на здравоохранение составляют около 16 процентов ВВП (для сравнения: в 1960 году эта доля составляла 5 процентов), а к 2015 году достигнет, по некоторым прогнозам, 20 процентов. Так что же можно считать характеристикой хорошего доктора? Большинство читателей не найдут в наших заключениях ничего нового для себя. Отличный доктор, скорее всего, будет являться выпускником хорошего медицинского университета, работающим в престижной больнице. Немаловажным является и практический опыт: дополнительные десять лет стажа по важности сопоставимы с работой в хорошей больнице.
Мы чуть не забыли: в отделениях неотложной помощи хорошо работать докторам-женщинам. Возможно, американских детей не очень обрадует, что так много толковых женщин отказываются от учительской карьеры и выбирают медицинские университеты. Но, как показывает наш анализ, подобным женщинам удается успешно работать, и они спасают больше жизней по сравнению с их коллегами-мужчинами.
Сравнительно неважно, насколько высоко доктора оценивают его коллеги. Мы попросили Фийеда и других докторов WHC назвать имена лучших докторов в отделении неотложной помощи. Однако у выбранных ими докторов показатель смертности пациентов был не ниже, чем в среднем по больнице. Тем не менее они тратили меньше денег в расчете на пациента.
Таким образом, неважно, к какому доктору вы попадете, — более важны другие факторы: например, тип вашего заболевания, ваш пол (женщины умирают в течение года после посещения больницы реже, чем мужчины) и уровень вашего дохода (бедные пациенты умирают чаще, чем богатые).
Хорошая новость состоит в том, что у людей, мчащихся в отделение неотложной помощи и полагающих, что вот-вот умрут, шансы умереть не столь велики, по крайней мере в ближайшее время. Фактически иногда им даже лучше оставаться дома. Давайте взглянем на последствия забастовок врачей, прокатившихся по Лос-Анджелесу, Израилю и Колумбии. Смертность там значительно снизилась, кое-где на 18, а где-то и на 50 процентов, стоило лишь докторам перестать работать25!
Отчасти это могло быть связано с тем, что большинство пациентов не стали объектами необязательных операций, не проводившихся в течение срока забастовки. Именно эта мысль и пришла в голову Крейгу Фийеду при изучении литературы. Однако он столкнулся с подобными результатами и в другом случае, когда значительная часть врачей Вашингтона уехала из города на медицинскую конференцию. Результат — повсеместное снижение уровня смертности.
«Когда общение врачей с пациентами происходит часто, кривая смертности резко растет, — говорит он. — Люди с неопасными заболеваниями начинают принимать больше лекарств, выполнять процедуры (зачастую не приносящие пользы, а иногда и вредные), а людям с действительно опасными заболеваниями уделяется меньше внимания, и они неминуемо умирают».
Таким образом, посещение больницы способно немного увеличить ваши шансы на выживание, когда у вас имеется действительно серьезная болезнь, однако повышает риск умереть в случае, если ваша болезнь не столь серьезна. У жизни много причуд.
Однако существуют способы продления вашей жизни, никак не связанные с походами к врачам. Например, вы можете получить Нобелевскую премию26. Анализ данных за пятьдесят лет показывает, что лауреаты Нобелевской премии в области химии и физики живут дольше, чем ученые, номинированные на эту премию, но не получившие ее (вот вам и цена голливудской мудрости «Номинирование — это тоже почетно»!). Эта закономерность не связана с деньгами, которые вы получаете в виде премии. «Похоже, что статус лауреата обладает своеобразной магией, наделяющей вас здоровьем, — говорит Эндрю Освальд, один из авторов исследования. — Когда лауреат ступает на трибуну в Стокгольме, то одним шагом добавляет себе два года жизни».
