Коллектив Авторов - Заболевания позвоночника. Полный справочник
Лечение
В место перелома остистого отростка необходимо ввести раствор новокаина. При продолжающихся болях анестезию необходимо повторять каждые 2–3 дня. Постельный режим больному необходимо соблюдать в течение 2–3 недель. Трудоспособность восстанавливается приблизительно через 3–5 месяцев.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДОСТИСТЫХ И МЕЖОСТИСТЫХ СВЯЗОК
Изолированные повреждения надостистых и межостистых связок чаще всего встречаются в шейном и поясничном отделах. Связки повреждаются чаще всего из-за резкого или чрезмерного сгибания позвоночника или из-за раздавливания остистыми отростками при быстром разгибании позвоночника. При свежих случаях повреждения связок больного беспокоит местная боль в спине. Движения позвоночника ограничены и болезненны. Особенно нарушаются разгибательные движения позвоночника, которые иногда могут доставить мучительную боль. Зависит это, скорее всего, от сдавления при разгибании поврежденных связок остистыми отростками. Пальпация на уровне межостистых промежутков весьма болезненна. При повреждении межостистых связок болезненность определяется при надавливании на межостистые промежутки не по срединной линии, а несколько сбоку от нее. Во время прощупывания можно определить некоторый дефект поврежденных связок, а при полном их развитии палец почти свободно проникает между остистыми отростками. Расхождения остистых отростков при свежих травмах практически не бывает, это обусловлено спастическими сокращениями мышц спины. На рентгенограммах никаких изменений не отмечается, но рентген все равно делают для исключения из диагноза перелома. Для повреждения надостистых и межостистых связок в более поздние сроки после повреждения характерны упорные боли в области повреждения. Больные отмечают быструю утомляемость мышц спины. В дальнейшем не исключено появление и корешковых болей, которые возникают чаще всего из-за вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием заднебоковых и задних грыж диска. Подвижность позвоночника весьма ограничена, особенно страдает разгибание. Наиболее постоянные симптомы, которые возможно определить пальпаторно, – расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок, а также болезненность.
Проявления
При повреждениях межостистых и надостистых связок в поздние сроки после повреждения клиническая картина сходна с рядом других патологических состояний, например с остеохондрозом позвоночника. Поэтому для установления правильного диагноза необходимо применить специальные методы исследования. Одним из таких методов является купирование болей анестезией связок – это один из самых простых способов подтверждения диагноза. В межостистый промежуток вводят раствор новокаина. Если причиной болей действительно является повреждение связок, то боль временно проходит и безболезненным становится даже разгибание позвоночника, это так называемая положительная проба с анестезией. Однако при повреждении связок в сочетании с дегенеративными изменениями в межпозвоковных дисках такая проба может быть отрицательна, так как болевой синдром при этом определяется не только повреждением связок, но и повреждением дисков. В этом случае может показаться, что связки позвоночника в порядке. Таким образом, если положительная проба с анестезией межостистого промежутка свидетельствует о травме межостистых связок, то отрицательная проба еще не исключает ее. В сомнительных случаях показано проводить лигаментографию (рентгеноконтрастное исследование связок). При этом с обеих сторон от связок вводят водный раствор рентгеноконтрастного вещества. Если в связках имеются какие-либо дефекты, то контрастное вещество заполняет их, на передне-задних рентгенограммах на фоне зон просветления (связок) можно увидеть тени контраста.
Лечение
В ранние сроки после травматизации связки проводят консервативное функциональное лечение. При поступлении в стационар необходимо провести анестезию поврежденных связок. В дальнейшем анестезию проводят повторно с интервалом в 3–4 дня. Больного надо уложить на жесткую постель со щитом в положении на спину. Затем приводят занятия лечебной гимнастикой. После второй недели больному разрешается поворачиваться на живот. Именно с этого времени пациенту показан массаж спины. Общий срок постельного режима составляет приблизительно 3–6 недель. Однако чтобы добиться лучших результатов, необходимо использовать корсет. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы максимально сблизить и иммобилизировать разорванные связки на весь период заживления. После анестезии межостистых промежутков в положении разгибания позвоночника накладывают экстензионный корсет. Так достигается максимальное сближение остистых отростков и, соответственно, прикрепляющихся к ним межостистых и надостистых связок. Срок ношения корсета определяет врач, он составляет приблизительно 4–6 недель. Больным в корсете показана физиотерапия, гимнастика и лечебная физкультура. В поздние сроки после травм консервативное лечение малоэффективно. Если в течение года не происходит самостоятельного заживления связок или консервативное лечение видимых результатов не дало, то в таком случае необходимо проводить хирургическое лечение – пластику межостистых связок по Юмашеву-Силину-Дмитриеву. Суть операции в том, что вместо связки за остистые отростки вводят шнур, который укрепляет опорно-двигательный аппарат. После операции больному показан постельный режим в течение двух недель на жесткой кровати. Повороты больного в постели не ограничиваются. С первых же дней после операции необходимо проводить лечебную гимнастику и физиотерапию. После подъема больного на ноги внешнюю иммобилизацию позвоночника не используют. Больного необходимо ограничить наклонами вперед на срок 10 недель. Трудоспособность к пациенту возвращается примерно через 12 недель.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Травмы позвоночника могут сопровождаться появлением специфических осложнений, в том числе и весьма серьезных, которые могут привести пациента к инвалидному креслу. Самыми частыми осложнениями таких переломов являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.
Сегментарная нестабильность
Если в случае компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 55 %, значительно возрастает риск образования сегментарной нестабильности. Функциональной двигательной единицей позвоночного столба является позвоночно-двигательный сегмент, который состоит из двух рядом стоящих позвонков и связывающих их диски связок, мышц и фасеточных суставов. Представляя позвоночник, можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно, позвоночный столб состоит из последовательно соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент нормально функционирует только при нормальной работе образующих сегмент структур. При повреждении образований, формирующих позвоночный сегмент, может происходить «разбалтывание» сегмента с вырабатыванием сверхмобильности. Это состояние носит название нестабильности и является ключевым моментом в возникновении хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных модификаций в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.
КИФОТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
При физиологической норме кифотический изгиб присутствует в грудном отделе позвоночного столба. Однако если кифотический изгиб больше 40–45°, то такое видоизменение позвоночника рассматривается как патологическое. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется «горб». Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин, больных остеопорозом, у которых часто бывают компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Видоизменение формы позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных сегментов позвоночно-двигательного аппарата и развитию мышечного спазма, что содействует формированию хронического болевого синдрома. Если части поврежденного тела позвонка приводят к сдавливанию нервных корешков или спинного мозга, то возможно образование неврологических осложнений. В норме между стенками позвоночного канала и спинным мозгом имеется незначительное пространство. Однако при травме позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него частей сломанного тела позвонка. У некоторых людей присутствует врожденная узость позвоночного канала. В этих случаях даже небольшое выпячивание костных отломков в канал может приводить к весьма значительному сдавливанию спинного мозга. При травме позвоночного столба в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент перелома, а в других образуется постепенно, иногда даже через несколько недель или месяцев после перелома. В таких «запоздалых» случаях повреждение нервных образований обусловлено зачастую не самой травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга или корешков за счет сдавливания кровеносных сосудов, снабжающих кислородом и питательными веществами нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет выпячивания внутрь костных отломков. Такое состояние называют стенозом позвоночного канала. В этом случае такие симптомы, как снижение мышечной силы в конечностях, онемение части тела, боль, расстройства мочеиспускания и дефекации, нарастают постепенно и являются признаками тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В таких случаях только операция может помочь остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга или корешков мозга.
