Лев Кругляк - Рак желудка и кишечника: надежда есть
Основой диагностики злокачественных опухолей по материалам биопсий является изучение окрашенных обычными методами гистологических и цитологических препаратов. В то же время применение специальной терапии диктует необходимость уточнять гистогенез опухолей, особенно низкодифференцированных, как можно раньше выявлять регионарные и отдаленные метастазы. Однако на основе исследования с использованием рутинных гистологических методов не всегда удается установить природу новообразования, уровень дифференцировки составляющих его клеток; бывает очень трудно обнаружить раковые клетки в лимфатических узлах и костном мозге, экссудатах из серозных полостей на ранних этапах метастазирования. Эти сложности удается преодолеть с помощью методов молекулярной биологии, иммуногисто– и иммуноцитохимии, которые базируются на достижениях биотехнологии и данных о молекулярных особенностях опухолевых клеток. С этой целью стали применять иммуногистохимические методы с использованием моноклональных антител (МКАТ) к так называемым опухолеассоциированным антигенам.
Пока еще нет точных тестов для определения стадии заболевания до начала лечения. Отсутствуют также достоверные критерии для выявления пациентов, у которых риск развития метастазов после хирургического вмешательства остается высоким. В то же время установление распространенности опухолевого процесса до появления его клинических признаков имеет очень большое значение для правильного выбора тактики лечения.
Надо отметить, что используемый метод определения в сыворотке крови больных ряда белков не удовлетворяет онкологов, так как их содержание может быть повышено и при заболеваниях неопухолевой природы или при нарушении функции печени. Следует также помнить, что эти маркерные белки в основном обнаруживаются при уже развитом опухолевом процессе и не могут быть полезными для выявления раннего метастазирования или оценки его риска.
Не менее серьезной проблемой, от решения которой во многом зависят выбор правильного лечения больного со злокачественной опухолью и благоприятный исход заболевания, является обнаружение метастазов до их клинических проявлений. Современные диагностические методы, даже с учетом новейших достижений, к сожалению, пока не всегда позволяют выявлять одиночные, отдаленные опухолевые клетки.
Несмотря на определенные успехи комплексной терапии, в том числе хирургических технологий, показатели выживаемости больных с рядом форм злокачественных опухолей существенно не увеличиваются. Это связывают с ранним развитием метастазов, которые часто не выявляются при установлении первичного диагноза. Причиной неудовлетворительных результатов лечения, несмотря на радикально удаленную опухоль, частично выступает раннее распространение опухолевых клеток в периферической крови.
Исследования ученых показали, что с помощью иммуноцитохимических методов опухолевые клетки могут быть выявлены в периферической крови больных раком молочной железы (35 %), желудка (17–67 %), шейки матки (25 %), пищевода (41–79 %), поджелудочной железы (26–78 %), предстательной железы (15 %), легкого (27–50 %), прямой кишки (14–67 %), гепатоцеллюлярной карциномой (33–95 %).
При злокачественных опухолях многих органов, таких как пищевод, прямая кишка, желудок, поджелудочная железа, вовлечение в опухолевый процесс региональных лимфатических узлов отрицательно влияет на процесс выживаемости. Известно также, что у значительного числа больных, которым были выполнены даже радикальные операции, через определенный промежуток времени выявляют метастазы. Они развиваются как раз из необнаруженных опухолевых клеток, имевшихся в лимфатических узлах. Дело в том, что при обычном гистологическом исследовании удаленных во время операции лимфатических узлов опухолевые клетки идентифицировать трудно (к тому же иногда во время оперативного вмешательства не все лимфатические узлы удаляются и подвергаются гистологическому исследованию). И поэтому в настоящее время остро стоит вопрос о необходимости использовать для исследования лимфатических узлов иммуногистохимические и молекулярные методы. С помощью этих методов в лимфатических узлах метастазы обнаруживаются при раке молочной железы в 36 % случаев, при раке пищевода – 17–71 %, желудка – 22–36 %, поджелудочной железы – 72 %, при раке прямой кишки – 58 %.НОВЕЙШИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики метастазов применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких, для характеристики функционального состояния – сцинтиграфию почек, печени.
Радиоиммунологическое исследование основано на анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет выявлять многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малы. Тесты на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно решать проблему низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, характерного для обычных рентген-исследований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это способ получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса человека. Преимущества МРТ: метод позволяет достигать исключительно высокого контрастирования тканей, получать в ходе одного исследования изображение во всех анатомических проекциях, изучать динамические процессы, связанные с движением биологических жидкостей (крови, мочи, желчи).
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов с онкологической патологией. Его широкое распространение в последнее десятилетие связано прежде всего с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела. ПЭТ позволяет получать уникальную информацию об обменных процессах, связанных с активностью опухолей и изменениях в организме при проводимом лечении. По скорости и интенсивности накопления изотопомеченных продуктов обмена или специальных лекарственных препаратов можно судить о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению со здоровой, а также – что особенно ценно для онкологии – оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса. Этот метод позволяет «маркировать» опухоли и метастазы. Недостатком ЭТ являются ошибочные заключения при воспалительных изменениях в тканях.
Известны различные «диагностические пилюли», дающие полезную информацию при прохождении по пищеварительному тракту, но область их применения ограниченна.
Существует также ряд новых методов диагностики опухолей и метастазов, о которых нет необходимости пока говорить конкретно, так как они доступны только в крупных медицинских центрах.
Нельзя забывать, что только точный диагноз позволяет разработать оптимальный план лечения, поэтому врачом может быть предложен ряд исследований, большинство из которых можно провести в амбулаторных условиях. Описывая принципиальные диагностические возможности, следует понимать, что выбор их зависит от клинической необходимости у конкретного пациента, а порой от технической базы лечебного учреждения. Наша задача ознакомиться с этими методами, знать их возможности, предупредить перед предстоящим обследованием развитие страха, который неминуемо ведет к отсрочке посещения врача. Кроме того, следует учитывать, что в ряде случаев это будет связано с финансовыми издержками, и принятие решения о выборе метода исследования нередко будет зависеть от пациента (впрочем, в любом случае необходимо хотя бы его пассивное согласие).
Выбор исследования зависит от предполагаемого расположения и вида опухоли.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Начнем с описания методов обследования полости рта, горла и гортани. Прежде всего следует поставить врача в известность о наличии факторов риска. Затем производится внешний осмотр и пальцевое исследование области шеи, изучается состояние лимфатических узлов, так как возможно их увеличение. С помощью простых методов легко изучается состояние полости рта и глотки. Понятно, что гортань не относится к органам пищеварительной системы, но при опухолях этого органа может быть затруднено глотание, и обратиться для детального обследования следует к отоларингологу.
Обычно с диагностической целью производится так называемая ларингоскопия. С помощью маленького зеркала и направленного луча света в большинстве случаев можно быстро и безболезненно выявить опухоль и определить степень ее распространенности. При этом врач может сделать мазок, чтобы получить некоторое количество клеток для их изучения (цитологическое исследование). Иногда этого недостаточно, тогда используют специальный аппарат (ларингоскоп), позволяющий уточнить диагноз (эту процедуру предпочтительнее делать под наркозом). Для обеспечения точности диагноза берут кусочек ткани (биопсия) для гистологического исследования (под микроскопом). Широко используемый диагностический метод для изучения внутренних органов – ультразвуковой (сонографию) – можно применить для изучения выявленных в области шеи увеличенных лимфатических узлов. Таким образом можно выявить дочерние опухоли – метастазы. На заключительной стадии обследования осуществляют компьютерную или ядерно-магнитную томографию, позволяющую уточнить различные аспекты диагноза, необходимые для решения вопроса о радикальном лечении. Исследование крови представляют собой рутинные анализы для уточнения функций почек и печени, обменных процессов. Это необходимо также для предстоящего оперативного лечения.
