Галина Улесова - Здоровое сердце и сосуды
Имплантация кава-фильтра является средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Абсолютными показаниями для введения фильтра в нижнюю полую вену являются эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложненные или неосложненные ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно; массивная тромбоэмболия легочной артерии; повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.
Кроме того, имплантация кава-фильтра предпочтительнее оперативных вмешательств при острых тромбозах системы нижней полой вены в следующих ситуациях: при высокой степени риска у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; у больных с гнойными процессами в брюшной полости и брюшной стенке, в забрюшинном пространстве и поясничной области; при резко выраженном ожирении; при беременности сроком более 3 месяцев, когда выполнить тромбэктомию в полном объеме технически не представляется возможным.
Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с ультразвуковым контролем.
Современные методы профилактики тромбоэмболических осложнений. Напомним, что основными причинами венозного тромбоза являются замедление тока крови и повышенная способность ее к свертыванию. Соответственно, профилактика должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаза (специфическая антикоагулянтная профилактика).
Бинтование эластичным бинтом от основания пальцев до верхней трети голени. Важно помнить, что результаты применения эластичных бинтов непосредственно зависят от методики бинтования — при более высокой компрессии ближних сегментов вен или неправильной фиксации бинты не ускоряют кровоток, а усиливают венозный застой, соответственно повышая риск тромбозов. Поэтому в настоящее время предпочтительнее использование специального эластического трикотажа.
Эластические компрессионные гольфы и чулки, в отличие от бинтов, создают максимальное давление на уровне лодыжек с последующим его постепенным снижением в направлении бедра, что исключает угрозу венозного застоя. В настоящее время фирмы-производители предлагают широкий ассортимент лечебного и профилактического трикотажа, и необходимо правильно подобрать вид изделия, размер и степень компрессии. При отсутствии у больного сопутствующей варикозной болезни применяют профилактические компрессионные трикотажные изделия, создающие на уровне лодыжки давление до 18 мм рт. ст. У больных с сопутствующей варикозной или тромбофлебитической болезнью используют чулки или гольфы II компрессионного класса; при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами или острым поверхностным тромбофлебитом, — III класса; при флебодисплазиях — IV класса. Применение компрессионного трикотажа в 3–4 раза повышает эффективность медикаментозной профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект «бегущей волны», что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, то есть устраняется один из ключевых факторов тромбообразования. При использовании устройств с микропроцессорным управлением и электронным хронометражем, позволяющих индивидуально устанавливать время заполнения манжет и поддерживать разный уровень давления на отдельные венозные сегменты, прерывистая пневмокомпрессия является относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозного тромбоза.
Для специфической профилактики тромбообразования и лечения тромбозов используют прямые антикоагулянты (гепарины, гепариноиды, прямые ингибиторы тромбина), непрямые антикоагулянты (пелентан, фенилин, синкумар, варфарин и др.), антитромбоци-тарные препараты (аспирин, дипиридамол, нестероидные противовоспалительные средства, декстраны, кло-пидогрель, эйкозопентаеновая кислота и др.), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, пентоксифиллин, производные простацикли-на), и другие средства.
Гепарин — гликозаминогликан, естественный метаболит тучных клеток, обладает множеством различных эффектов. Антикоагулянтное действие гепарина является одним из механизмов, с помощью которых гепарин не только предупреждает тромбоз, но и способствует восстановлению среды обитания клеток, обеспечивает им полноценную доставку пластических и энергетических веществ.
Эноксапарин натрия (кпексан), надропарин кальция (фраксипарин), дальтепарин натрия (фрагмин) — низкомолекулярные синтетические гепарины, пик активности достигает максимума примерно через 3–6 часов после подкожного введения и сохраняется в течение 24 часов.
Основным показанием к применению является профилактика тромбоэмболических осложнений в общей хирургии, ортопедии, гинекологии, а также у других хирургических и нехирургических больных, имеющих высокий риск венозных тромбозов на фоне острой дыхательной или сердечной недостаточности; пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии; больных с хирургической инфекцией. Препарат также применяется при лечении больных с острым коронарным синдромом, тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови при гемодиализе.
Низкомолекулярные гепарины противопоказаны при выраженных нарушениях свертывающей системы крови, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, травмах и хирургических вмешательствах на ЦНС, органах зрения и слуха, септическом эндокардите, одновременном применении местной анестезии (при лечении острого тромбоза глубоких вен) и нестабильной стенокардии.
Непрямые антикоагулянты нарушают образование витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X, протеинов С и S). К этой группе относятся монокумарины (варфарин, маркумар, синкумар), дикумарины (дикумарин, тромексан) и индандионы (фенилин, дипаксин). Наиболее часто применяют фенилин и варфарин, последний является менее токсичным и обеспечивает более стабильное воздействие на процесс свертывания крови.
Антиагрегантные препараты препятствуют слипанию и склеиванию тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб, декстраны и др.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) — антитромботическое действие в первую очередь связано с угнетением активности циклооксигеназы и соответствующим снижением активности тромбоцитов. В качестве антиагрегантов обычно используют кишечнорастворимые формы — аспирин кардио и тромбо АСС, систематическое применение которых приводит к длительному снижению на 90–95 % активности тромбоцитов. Для профилактики тромбозов у хирургических больных аспирин в настоящее время не используется в связи с высокой опасностью кровотечений. При подготовке к плановой операции прием аспирина следует прекратить не менее чем за 7 дней до вмешательства (7 дней — средняя продолжительность жизни тромбоцитов).
Клопидогрель (плавикс) — ингибирует агрегацию тромбоцитов. Значительное торможение агрегации тромбоцитов отмечается с первых суток применения препарата, затем этот эффект прогрессивно усиливается и стабилизируется через 3–7 дней. Препарат оказывает коронародилатирующее действие и при наличии
атеросклеротических поражений сосудистой стенки, независимо от локализации (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения), препятствует развитию атеротромбоза. С профилактической целью клопидогрель назначают больным, перенесшим инфаркт миокарда, ишемический инсульт, а также пациентам с заболеваниями периферических сосудов. Препарат назначают по 75 мг один раз в сутки независимо от приема пищи.
Пентоксифиллин (трентал), декстраны (реополиглюкин и др.), производные простациклина (вазопростан) — обладают комплексным воздействием на реологические свойства крови и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, широко применяются в клинической практике, но, как правило, не в виде монотерапии, а при необходимости комплексного воздействия на кровообращение.
