Галина Улесова - Здоровое сердце и сосуды
Такое деление настолько условно, что его вряд ли можно использовать в повседневной клинической практике. Исходя из этиологии и патогенеза большинства заболеваний вен нижних конечностей (варикозная болезнь, посттромботическая болезнь, венозные дисплазии и др.), ведущим фактором в развитии венозной недостаточности являются изменения венозной стенки, которые в настоящее время еще не поддаются радикальному излечению. Поэтому в большинстве случаев эластическая компрессия должна назначаться пожизненно. Изменяться могут средства компрессионного лечения и степень компрессии, однако полное прекращение использования эластического бандажа не является патогенетически обоснованным. Эластическая компрессия на ограниченный промежуток времени должна применяться для профилактики развития венозной недостаточности во время беременности и с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений.
Противопоказаниями к применению эластической компрессии служат облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, декомпенсированная сердечная недостаточность.
Среди всех видов эластических компрессионных изделий можно выделить две основные группы — эластичные бинты и медицинский трикотаж.
Медицинские эластичные бинты разделяют на изделия с короткой (удлинение бинта менее 70 % от исходного состояния), средней (70—140 %) и длинной (более 140 %) растяжимостью. Тип бинтов, из которых формируют компрессионную повязку, определяет ее действие. Для стандартизации подхода к компрессионному действию бандажа введены следующие параметры: давление покоя, создаваемое компрессионным бандажом во время мышечной релаксации, и рабочее давление, создаваемое при мышечном сокращении.
Бинты длинной растяжимости — это бинты с низким рабочим давлением и высоким давлением покоя. Бандаж из них высокоэффективен для предупреждения послеоперационных кровотечений и гематом в ближайшем периоде после венэктомии, а также для профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме. Бинты длинной растяжимости малоэффективны при хронической патологии, когда наибольшую нагрузку объемом и давлением венозное русло испытывает в вертикальном положении больного и во время ходьбы. При этом постоянно чередуются фазы расслабления и сокращения мышц. Поэтому для достижения лечебного эффекта эластического бандажа необходимы бинты, создающие высокое рабочее давление при низком давлении покоя. Этому требованию удовлетворяют бинты короткой растяжимости.
Бинты средней растяжимости используют для создания адекватной компрессии после пункционной или катетерной склеротерапии, а также при острых глубоких венозных тромбозах с момента начала активизации пациентов.
Эффективность компрессионного бандажа определяется не только правильным подбором бинтов, но и непременным соблюдением техники формирования повязки, которой зачастую не следуют даже специалисты. Компрессионный бандаж накладывается в горизонтальном положении тела при тыльном сгибании стопы и начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, обязательно захватывая пятку. Натяжение бинта и, соответственно, создаваемое им давление должны плавно снижаться в проксимальном направлении. При этом рулон бинта раскручивают наружу в непосредственной близости от кожи. Бинт должен следовать форме конечности, для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях, при этом каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50–70 % (рис. 22).
Рис. 22. Формирование компрессионной повязки с помощью пластического бинта
Одним из принципов, которыми следует руководствоваться при наложении эластического бандажа с помощью бинтов, является моделирование цилиндрического профиля конечности. С этой целью используются специальные латексные или поролоновые подушечки, накладываемые на места естественных впадин на нижней конечности.
Признаком того, что эластический бандаж наложен правильно, является легкое посинение кончиков пальцев, которое исчезает при начале движения. Признаком неправильного формирования бандажа является выраженный отек в дистальных отделах конечности после снятия повязки.
Компрессионная повязка с помощью эластичных бинтов может меняться ежедневно или накладываться на более длительный срок (1–3 недели). В первом случае бандаж накладывают утром до подъема с постели и снимают перед сном. Бессменное ношение компрессионной повязки в течение нескольких дней или недель требуется, как правило, при наличии трофической язвы нижней конечности в стадии грануляции или эпителизации. Такие повязки состоят из нескольких слоев. На трофическую язву накладывают топическое лекарственное средство и покрывают слоем хлопчатобумажного бинта, а затем накладывают эластичный бинт.
Применение эластичных бинтов для компрессионного лечения не лишено ряда недостатков, к которым относятся: необходимость обучения пациентов правильному наложению бандажа, что далеко не всегда удается по тем или иным причинам, трудность достижения адекватной компрессии на бедре, нарушение температурного и водного баланса кожи, низкие эстетические свойства бинтовых повязок и необходимость ношения широкой обуви.
Другими представителями средств компрессионного лечения являются трикотажные изделия — чулки, гольфы, колготы.
Современный медицинский компрессионный трикотаж — это высокотехнологичные, высококачественные медицинские изделия. Они выпускаются крупными фирмами-изготовителями с использованием натуральных (хлопок, каучук) и синтетических (эластан) материалов. При их изготовлении используется специальная бесшовная вязка с переплетением петель из эластичных текстильных нитей со стержневой нитью, обеспечивающей давление. Эффект физиологического распределения давления обеспечивает специальная техника вязания, при которой промежуток между стержневыми нитями увеличивается за счет укрупнения петель. Готовые изделия проходят контроль длины, внешнего вида, тест на распределение давления.
Среди компрессионного трикотажа выделяют изделия профилактического и лечебного действия. Профилактические средства создают давление на уровне лодыжек менее 18 мм рт. ст. и применяются в группах риска развития варикозной болезни — у беременных, при семейном анамнезе заболевания, у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в положении стоя, а также с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств.
Лечебные чулки, гольфы и колготы, в зависимости от величины развиваемого над лодыжками давления, делятся на компрессионные классы. Ношение трикотажа I компрессионного класса (18,4—21,2 мм рт. ст.) рекомендуется при ретикулярном варикозе и телеан-гиэктазиях, функциональных нарушениях венозного оттока (синдром «тяжелых» ног, флебопатии беременных). Показанием к использованию изделий II компрессионного класса (25,1—32,1 мм рт. ст.) является прежде всего варикозная болезнь, в том числе у беременных и при эпителизирующихся трофических язвах. Помимо этого, трикотаж II класса можно использовать после флебэктомии или склеротерапии.
Медикаментозное печение. По происхождению можно выделить несколько групп флеботропных препаратов.
Группа бензопиронов включает около 25 лекарственных средств, оказывающих на организм разное воздействие, но одно из них общее — это уменьшение всех видов высокобелковых отеков. Среди этой группы препаратов — альфа-бензопироны и гамма-бензопироны, представленные в России и Украине препаратами де-тралекс и цикло-3-форт. Механизм флеботонического действия этих препаратов связан с потенцированием действия норадреналина. Кроме флеботонического, эти препараты обладают противовоспалительным, лимфодренажным эффектами, угнетают адгезию и миграцию нейтрофильных лейкоцитов, препятствуя повреждению микроциркуляторного русла. Суточная доза детралекса составляет 2 таблетки в сутки, цикло-3-форт применяют по 1 капсуле 3 раза в сутки.
К группе бензопиронов относится также новый препарат — антистакс, представляющий собой экстракт красных листьев винограда. Антистакс содержит биологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изо-кверцетин.
Препарат обладает капилляропротективным и противоотечным действиями, оказывает защитное действие на эпителий сосудов (стабилизируя мембраны) и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя сосудистую проницаемость). Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки. На фоне приема антистакса отмечается достоверное улучшение микроциркуляции и рост парциального напряжения кислорода в тканях.
