Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Владимирович Старшенбаум

6. Постоянное нежелание или отказ спать вдали от дома или засыпать, не находясь рядом с основными объектом привязанности.

7. Повторные кошмары, связанные с темой разделения.

8. Повторные жалобы на физические симптомы (например, головные боли, боли в животе, тошнота, рвота), когда происходит или ожидается отделение от основных объектов привязанности.

B. Страх, беспокойство или избегание являются постоянными, длятся по крайней мере 4 недели у детей и подростков и обычно 6 месяцев и более у взрослых.

C. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, учебной, профессиональной или других важных областях функционирования.

D. Нарушение не объясняется лучше другим психическим расстройством, таким, как отказ выйти из дома из-за чрезмерного сопротивления к изменению при расстройстве аутистического спектра; бредовые идеи или галлюцинации, связанные с разделением при психотических расстройствах; отказ выйти на улицу без надежного спутника при агорафобии; опасения за здоровье или благополучие значимых других людей при генерализованном тревожном расстройстве; или беспокойство за здоровье при синдроме соматического дискомфорта.

Люди, страдающие тревогой разделения, часто ограничивают самостоятельную деятельность вне дома или без объекта привязанности (например, дети избегают учебу в школе, не посещают лагерь, испытывают трудности со сном в одиночку, старшие подростки не покидают надолго родительский дом, не путешествуют, не поступают в вуз).

Дифференциальная диагностика

Периоды повышенной тревоги разделения с объектами привязанности являются частью нормального раннего развития и могут указывать на развитие отношений надежной привязанности (например, около 1 года, когда младенцы могут испытывать страх перед чужими людьми).

В отличие от галлюцинаций при психотических расстройствах, необычные переживания, которые могут возникать при тревожном расстройстве разлуки (ТРЛ), обычно основаны на неправильном восприятии реального стимула, происходят только в определенных ситуациях (например, в ночное время) и прекращаются при появлении объекта привязанности.

При депрессивном и биполярном расстройстве может быть нежелание покидать дом, но главная проблема заключается не в страхе разлуки с объектами привязанности или за их благополучие, а в низкой мотивации к взаимодействию с внешним миром. В то же время люди с ТРЛ могут становиться подавленными во время разделения или в ожидании его.

ТРЛ отличается от генерализованного тревожного расстройства тем, что тревога преимущественно касается отделения от объекта привязанности, и, если возникают другие опасения, они не преобладают в клинической картине.

Угроза разлуки может привести к крайней тревоге и даже панической атаке. При ТРЛ, в отличие от панического расстройства, беспокойство связано с возможностью оказаться вдали от объектов привязанности и неприятностей, которые могут случиться, вместо страха беспомощности в результате неожиданной панической атаки.

В отличие от людей с агорафобией, страдающие ТРЛ, не беспокоятся о том, что попадут в ловушку или окажутся беспомощными в ситуациях, из которых трудно будет выбраться, как при панических атаках или других состояниях растерянности.

Отказ от посещения школы может быть вызван социальным тревожным расстройством. В таких случаях избегание школы учеником объясняется опасением, что другие будут оценивать его негативно, а не опасением отделения от объектов привязанности.

Люди с ипохондрией беспокоятся о специфических болезнях, которые они могут иметь, но главная их забота касается самого медицинского диагноза, а не риска разлуки с объектом привязанности.

Страх разлуки с близкими часто случается после травмирующих событий, таких как стихийные бедствия, особенно когда периоды разлуки с близкими переживались во время травматического события. При посттравматическом стрессовом расстройстве центральные симптомы относятся к наплывам и избеганию воспоминаний, связанных с самим травматическим событием, тогда как при ТРЛ симптомы беспокойства и избегания касаются благополучия фигур привязанности и риска отделения от них.

Школьное прогулы распространены в расстройствах адаптации, но это не связано с тревогой разлуки, и ребенок или подросток, как правило, сбегают из дома, а не возвращаются в него.

Острое горе и погруженность в переживания, связанные с покойным или обстоятельствами его смерти, являются ожидаемыми ответами, происходящими во время траура, в то время как при ТРЛ центральным является страх разлуки с объектами привязанности.

Дети и подростки с тревогой разделения могут быть оппозиционными в ситуации вынужденного отделения от объекта привязанности. Оппозиционно-вызывающее расстройство следует диагностировать только в том случае, если существует постоянное оппозиционное поведение, не связанное с ожиданием или возникновением отделения от объектов привязанности.

Зависимое расстройство личности характеризуется неизбирательной тенденцией полагаться на других, в то время как тревога разделении связана с обеспокоенностью относительно близости и безопасности основных объектов привязанности.

Пограничное расстройство личности характеризуется страхом лишиться любви близких, но в этом расстройстве центральными также являются проблемы с идентичностью, самостоятельностью, межличностным функционированием и импульсивностью, в то время как они не являются центральными для тревоги разделения.

Клиника и течение

Ребенок с ТРЛ испытывает:

• стойкие нереалистические опасения несчастья, которое может произойти с главным человеком ближайшего окружения, или его утраты (например, что он уйдет и не вернется, что ребенок его больше не увидит), или стойкие опасения возможной смерти;

• стойкие нереалистические опасения быть разлученным с этим человеком (например, в результате того, что ребенка потеряют, похитят, госпитализируют или убьют);

• стойкое нежелание или отказ посещать школу из страха расстаться с эмоционально важными людьми или остаться одному дома (не по другим причинам, как, например, из страха перед определенными событиями в школе);

• трудности расставания по вечерам, распознаваемые по одному из следующих признаков: стойкое нежелание или отказ укладываться спать не вблизи от эмоционально важного лица, частые вставания по ночам с целью убедиться в наличии этого лица или спать с ним, стойкое нежелание или отказ спать вне дома;

• стойкий неадекватный страх быть одному дома без объекта привязанности;

• частые кошмарные сны на темы расставания;

• повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, головные боли) в ситуациях, связанных с расставанием с объектом привязанности;

• чрезвычайное и повторяющееся субъективное страдание в ожидании расставания, во время и непосредственно после него (страх, плач, вспышки гнева, отказ выходить из дома, интенсивная потребность говорить с родителями, апатия, уход в себя).

В случае разлуки с основными объектами привязанности дети с ТРЛ могут проявлять социальную изоляцию, апатию, грусть или трудность концентрации на занятиях или игре. В зависимости от возраста у них могут быть страхи темноты, грабителей, разбойников, похитителей, животных, монстров, дорожно-транспортных происшествий, путешествий на самолете и других ситуаций, которые воспринимаются как представляющие опасность для самого ребенка или для членов семьи.

Дети с ТРЛ могут быть не способны оставаться одни или идти в комнату без сопровождения и проявляют «цепляющее» поведение, находясь рядом с родителями или не отходя от них