Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок - Федор Катасонов
Главный враг коммуникативности — эмоциональное выгорание. Когда врач не рассчитывает свои силы и перерабатывает, он теряет способность к эмпатии, перестает слушать и отмахивается от пациентов, начинает давить, вместо того чтобы мягко убеждать. Хороший врач обязан проводить профилактику эмоционального выгорания, в идеале с помощью психотерапевта. Кроме того, помогает самоконтроль. Когда я чувствую, что хочу рявкать на пациентов, я беру отпуск. Если врач находится на постоянной связи с пациентами, перед отпуском он должен объяснить им, почему будет совершенно недоступен в течение какого-то времени. Тогда пациенты не будут принимать это за неотзывчивость.
Важность коммуникативности недооценивается профессиональным сообществом, и именно в этом направлении нужно развивать медицинское образование. Побочный продукт коммуникативности — просвещение. Общительные врачи больше склонны писать популярные тексты и ликвидировать медицинскую безграмотность.
Глава 4. Как врач принимает решения
Для того чтобы стать настоящим партнером своего врача, неплохо бы разбираться, как врач принимает решения. Врачебной интуиции я касаться не буду, потому что это труднообъяснимая вещь и сам врач зачастую не может сказать, почему склоняется к тому или иному решению. Однако в остальном за мыслью врача вполне можно проследить.
Практически каждое медицинское решение — это выбор между двумя рисками. Риски — это вероятности. Так же как физика частиц в какой-то момент отказалась от точности и перешла к вероятностям, так и медицина оперирует по большей части вероятностями событий. Заболеваемость, риск осложнений, летальность, риск побочных эффектов, заразность — все это вероятности, которые измеряются в процентах. Таким образом, принимая решения, врач кладет на чаши весов вероятности, связанные с тем или иным выбором. По большому счету медицинское решение — это осознанная оценка рисков[19].
Легко и приятно принимать решение, когда одна чаша весов значительно перевешивает другую. К таким решениям относится, в частности, вакцинация от гепатита В, но об этом позже. К легким решениям также относятся вопросы, где на обеих чашах лежат невысокие риски, например решение о жаропонижении у детей. Риски лихорадки невысоки; при правильном применении невысоки и риски получить побочные эффекты от жаропонижающих. Значит, врач может смело рекомендовать родителям принимать решение исходя из не вполне объективных параметров: в данном случае — по самочувствию ребенка.
Самые тяжелые решения — это решения, где на обеих чашах весов лежат высокие риски. Такие решения касаются серьезных вмешательств: операций, химиотерапии, переливаний биологических препаратов, выбора способа родоразрешения. Для того чтобы минимизировать человеческий фактор и снять эту ответственность с врача (а врачи от таких решений потихоньку выгорают), пишутся уже упоминавшиеся клинические протоколы, где четко прописаны показания и противопоказания. Но жизнь сложнее протоколов, и во множестве ситуаций врачу и пациенту приходится принимать решение вместе. Важно, чтобы врач мог грамотно и полно проинформировать пациента обо всех рисках — как вмешательства, так и невмешательства.
Педиатрия стоит в медицине особняком. Дети в подавляющем большинстве случаев выздоравливают сами, поэтому здесь гораздо чаще применяется тактика невмешательства, или watchful waiting[20]. Я вывел для себя всего две причины для вмешательства у детей[21]. Если ни одной из них нет, можно спокойно продолжать наблюдение. Независимо от того, что происходит с ребенком, даже если он необычно выглядит или у него есть симптомы, которые обычно не встречаются у здоровых детей. Чтобы начать действовать, надо ответить на два вопроса.
1. Угрожает ли состояние ребенку? В этом случае невмешательство может привести к неприятным последствиям: ухудшению состояния, осложнениям, необратимым повреждениям, хронизации.
2. Мешает ли это состояние самому ребенку? Нарушение качества жизни — это показание к действию. Ребенок не должен страдать.
Например, кашель сам по себе не может привести ни к каким неприятным последствиям и детям обычно не мешает, зато очень беспокоит родителей. Грамотный педиатр не будет заниматься лечением кашля, если это не симптом более тяжелого состояния, например бронхиальной астмы или пневмонии.
Обычно неверные решения, которые принимают пациенты, связаны с тем, что они не очень хорошо умеют оценивать риски. Одни и те же люди не хотят колоть витамин К[22], потому что это стресс, но требуют брать кровь у своих детей ради бессмысленного анализа перед прививками. Они считают существенным почти отсутствующий риск постпрививочных осложнений, но в упор не замечают резкое увеличение риска смерти своего ребенка при домашних родах[23]. Глава 5. Признаки плохого педиатра
В профессиональном сообществе есть понятие «медицинская этика», которое очень часто подменяется тем, что называется «цеховая этика». Истоки и изначальная важность цеховой этики понятны: профессионалы должны защищать представителей своего цеха от внешних нападок, потому что это выгодно каждому из цеха. У врачей существуют этические правила, изначально выработанные для повышения доверия к цеху в целом. Например, не принято обсуждать ошибки коллег и критиковать других врачей при пациентах. Однако со временем это стало приводить к обратному эффекту: у пациентов формируется ощущение цехового заговора, и доверие к отдельно взятым врачам падает. При этом врач, ругающий других врачей, обретает вес в глазах пациентов и завоевывает доверие на фоне коллег.
Лично мне цеховая этика не близка, потому что я стараюсь не ассоциировать себя с большими и неоднородными группами, за действия которых не могу отвечать. Признаюсь, я тоже нередко грешу критикой рекомендаций, выданных другими врачами. Но не из желания возвыситься за чужой счет, а чтобы предостеречь родителей от выполнения неразумных рекомендаций впредь. В то же время я с большой радостью хвалю коллег, когда вижу грамотные назначения в рамках современного доказательного подхода. Потому что вижу предназначение медицинской этики не в защите цеха, а в защите пациента.
В связи с этим хочу поделиться с вами некоторыми признаками, которые позволяют различить не очень грамотных педиатров. Я понимаю, что любой врач может совершать ошибки, добросовестно заблуждаясь, — и это не означает, что в будущем из него не вырастет прекрасный специалист. Больше того, он может блистательно разбираться в одних областях, допуская ошибки в других. Но если он будет упорно и безосновательно отстаивать эти ошибки, есть повод обратиться
