В Чепой - Диагностика и лечение болезней суставов
Изучение лизосомальных ферментов в синовиальной' жидкости выявляет повышение их активности при ревматоидном артрите, периферической болезни Бехтерева болезни Рейтера. В случае высокой активности процес-' са при этих же заболеваниях уменьшается содержание протеогликанов [Фильчагин Н. М., 1969J.
Биопсия синовиальной оболочки. Изучение биопсийного материала при различных заболеваниях как суставов, так и внутренних органов все шире входит в медицинскую практику. Гистологическое исследование биоптата синовиальной оболочки часто является решающим при диагностике ранних и атипичных форм болезни Бехтерева, болезни Рейтера, подагрическом артрите, туберкулезном гоните, хондроматозе и ряде других поражений.
Техника биопсии несложна. Исследование можно про
24
-------------------------------
изводить как в стационаре, так и в поликлинических условиях. Биоптат синовиальной ткани получают с помощью специального троакара. В нашей клинике пользуются модифицированным троакаром, которым одновременно можно получить синовиальную ткань и хрящ [Артемьева А. С., 1972].
Прежде чем производить пункционную биопсию, следует убедиться в отсутствии септического поражения и нарушения коагуляции.
Наибольшую ценность изучение биоптатов синовиальной оболочки имеет при подагрическом гоните (макро-фагальная реакция, кристаллы мочевой кислоты, гигантские клетки), ревматоидном синовите (гиперплазия ворсин, диффузная лимфо- и плазмоклеточная инфильтрация), васкулитах, периферической форме болезни Бехтерева (мало выраженный воспалительный процесс, наложение фибрина, околососудистые инфильтраты) [Дуляпин В. А., 1971 ].
При туберкулезном поражении (синовиальная форма) в биопсийном материале обнаруживают туберкулезные фолликулы, казеозный некроз, гигантские клетки Ланг-ганса. При суставном хондроматозе в синовиальной оболочке выявляются островки хондроидной метаплазии. При хондрокальцинозе в синовиальной оболочке и суставной капсуле обнаруживаются кристаллы пирофосфа-та Са. При синдроме Рейтера в остром периоде выявляется околососудистая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Для гонартроза с реактивным воспалением характерны сосудистая реакция, иногда слабо выраженная клеточная инфильтрация.
Радионуклидное сканирование - важный объективный метод ранней диагностики поражения суставов.
Для сканирования различных органов и тканей используют моченые соединения (радионуклиды), которые избирательно накапливаются в исследуемом объекте. Патологически измененные органы и ткани по-разному поглощают радионуклиды, что фиксируется специальным прибором (сканер). При исследовании костно-сус-тавного аппарата наиболее целесообразно использовать аппарат ГГ-2, поскольку он обладает высокой скоростью сканирования [Зубовский Г. А., Павлов В. Г., 1973], применяя изотопы 85Sr и87mSr.
Широко используется гаммасцинтиграфия с пиро-фосфатом технеция 99mТс. Он обладает способностью
-------------------------------
связываться с гидроксилитим кальция на участке усиленного кровообращения. Следовательно, воспаление должно сопровождаться повышением концентрации препарата. Оказалось, что в пораженной синовиальной оболочке сустава концентрация "'"Те значительно выше, чем в здоровой. Высокая чувствительность указанного метода позволяет выявить воспалительный процесс и следить за его динамикой при разных формах артрита.
Тепловидение. Человеческий организм излучает тепло в диапазоне инфракрасных лучей с длиной волны от 5 до 16 мкм (59%) и длинноволнового излучения
(41 %).
. Для каждого человека характерна определенная топография поверхностной температуры тела. В области дистальных отделов конечностей она составляет 23- 30 [AMP]deg;С, в области шеи, подмышечной впадины 35-37[AMP]deg;С. Температура может несколько меняться в зависимости от состояния вегетативной нервной системы, эндокринных нарушений или нарушения обмена веществ.
Однако более отчетливое нарушение температуры тела наблюдается при патологических состояниях. Прежде всего на уровень кожной температуры влияют нарушения кровообращения: эмболия, склероз, тромбоз, нарушение тонуса сосудов (неврогенные реакции), сосудистые аномалии, нарушение венозного оттока, а также воспалительные изменения, опухоли, нарушение теплопрово-днмости (отек, изменение жировой ткани).
Для определения температуры тела при различных заболеваниях используется прибор тепловизор, который состоит из сканирующего устройства (системы .зеркал) и чувствительного приемника, фиксирующего инфракрасное излучение от поверхности тела. В приемнике энергия инфракрасного излучения преобразуется в электрическую. Следовательно, сила тока находится в прямой зависимости от степени излучения [Макаренко Т. ПД Шульцев Г.П., 1970].
Чтобы получить наиболее точное представление о температуре тела, необходимо соблюдать следующие условия. Температура воздуха в помещении, где проводится исследование, должна быть в пределах 18-20 [AMP]deg;С Приступать к исследованию надо через 15-20 мин ак,-климатизации больного R кабинете. Больного обследукл в обнаженном виде. За 2-3 ч до исследования запое щается принимать тепловые и электропроцедуры Боль НОИ находится на расстоянии 3 м от аппарата Продол
-------------------------------
жительность процедуры 10 мин. При оценке изменения температуры тела придают значение усиленному обмену веществ (опухоль) и усилению кровотока.
Артроскопия. Получила распространение как метод исследования, позволяющий просматривать визуально структуру коленного сустава и взять биопсию нужного участка. При выполнении процедуры необходимо соблюдать асептику так же, как при операции. Приступают к ней после предварительного обезболивания. Телескоп и свет вводят через зонд шириной 6 мм.
При артроскопическом исследовании здорового коленного сустава обнаруживаются контуры, окраска и капиллярная сеть синовиальной оболочки, а также патены, крестообразные связки, мениски и жировая подушка. В норме синовиальная оболочка бледно-розовая, блестящая, тонкая, гладкая, с ветвящимся сосудистым рисунком.
На основании данных артроскопии различают следующие типы синовиальной оболочки: ареолярную, фиброзную (покрывает связки, сухожилия) и жировую (покрывает жировые подушки).
Синовиальные ворсинки располагаются группами вокруг надколенника, переднебоковых отделов, нижней половины заднего листка верхнего заворота. Как правило, ворсины тонкие, полупрозрачные с единичным просвечивающемся сосудом.
Суставной хрящ имеет блестящую гладкую поверхность белого цвета. В области поверхности большебер-цовой кости он тусклый и бугристый.
Мениск имеет полулунную форму. Поверхность его гладкая, внутренние края острые, ровные, цвет белый.
Указанный метод исследования артрологического больного приобретает особую практическую ценность в тех случаях, когда возникает необходимость в дифференциальной диагностике моноолигоартритов в ранней стадии развития патологического процесса- Противопоказаниями к артроскопии служат анкилозы, контрактуры, спаечные процессы, инфекционные артриты.
При артроскопии могут возникать осложнения: ин-фицирование, травматизация суставных тканей, особенно хряща, кровоизлияние с последующим развитием ге-мартроза, снижение функции четырехглавой мышцы бедра.
Интроскопия. Новым методом диагностики является интроскопия при помощи ядерного магнитного резонан
27
-------------------------------
са (ЯМР). Для получения изображения объект помещают в постоянное магнитное поле и подвергают действию радиочастотных и градиентных магнитных полей. Обработка данных на ЭВМ позволяет получить изображение, отражающее плотность химических эквивалентных ядер, время релаксации ЯМР, распределение скоростей потока жидкости, диффузию молекул и биохимические процессы обмена веществ в живых тканях [Сорако Л-М., 1986]. Для того чтобы изображение было наиболее контрастным, в организм вводят парамагнитные вещества.
ЯМР-изображения позволяют получить сведения о состоянии физиологических процессов на молекулярном уровне. Интроскопия дает информацию о микроциркуляции, наличии инфекционного возбудителя, дегенерации тканей, опухоли.
Глава 2 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит - хроническое прогрессирующее заболевание суставов, часто поражающее другие органы и системы, рано приводящее к снижению или полной потере трудоспособности больного. Заболевание наиболее часто встречается у молодых женщин (75%).
Ревматоидный артрит - наиболее сложное и тяжелое заболевание суставов, отличающееся многообразием клинических проявлений. В связи с этим мы считали целесообразным в данной главе более детально описать симптомы, лабораторные и инструментальные признаки болезни, что поможет начинающему врачу оценить значение различных диагностических признаков.
