Юрий Староверов - Здоровье вашего ребенка. Книга для разумных родителей
Урежение мочеиспускания у детей нередко возникает при ограничении питья в жаркую погоду. Моча при этом приобретает насыщенно желтый цвет и резкий запах. Следует увеличить количество выпиваемой ребенком жидкости. То же самое следует сделать, если у ребенка повышена температура тела, иначе образование мочи уменьшится.
Наиболее часто внезапное уменьшение мочеотделения (урежение и уменьшение суточного количества мочи) возникает у детей при обезвоживании, например на фоне острых расстройств пищеварения (см. гл. 7). Естественно, в таком случае у ребенка имеются жидкий стул и рвота, которые объясняют и обезвоживание, и уменьшение выделения мочи. Для восстановления мочевыделения в этом случае достаточно компенсировать дефицит жидкости в организме.
У мальчиков причиной нарушения ритма мочеиспускания может быть сужение отверстия крайней плоти полового члена (фимоз) либо воспаление головки полового члена (баланопостит – см. с. 332). Ребенку при мочеиспускании приходится сильно напрягаться, тем не менее моча вытекает либо тонкой струйкой, либо каплями. Эти нарушения вы сможете заподозрить при осмотре гениталий мальчика и при наблюдении за его мочеиспусканием.
Затрудненное мочеиспускание нужно отличать от сниженного образования мочи (например, при гломерулонефрите, см. далее). При затруднении мочевыделения ребенок не может помочиться, несмотря на частые мучительные позывы, а при сниженном мочеобразовании мочевой пузырь не заполнен, и позывов нет. При затрудненном мочеиспускании можно приложить грелку к области мочевого пузыря или усадить ребенка в теплую ванну, и обязательно обратиться к урологу, так как повышенное давление в мочевых путях очень вредно для почек.
Если у ребенка наряду с уменьшением мочеотделения моча стала мутной или приобрела красноватый оттенок (цвет «мясных помоев»), появилась одутловатость лица, а к вечеру – пастозность голеней (отеки), можно предполагать, что у ребенка острое воспаление почек (острый гломерулонефрит). У ребенка ухудшается самочувствие, появляется вялость, тошнота, снижается аппетит, ребенок бледнеет. Нередко повышается артериальное давление. В анализах мочи увеличивается число эритроцитов (более 5 в поле зрения) и появляется белок (более 0,033 г/л). Обычно началу болезни за 1–3 недели предшествует инфекция в виде ангины, скарлатины, гнойничковых поражений кожи. В настоящее время у детей нередко отмечают мало-симптомное течение болезни, когда заболевание проявляется только изменениями в анализах мочи. Поэтому после ангины и скарлатины всегда исследуют мочу.
До осмотра ребенка врачом очень важно учитывать количество выделяемой им мочи и выпиваемой ребенком жидкости. Ребенка следует уложить в постель, на область поясницы – сухое тепло (шарф, пояс). Из рациона полностью исключают соль (это важно!) и ограничивают питье до объема, немного превышающего количество выделенной вчера мочи. Ограничивают блюда, богатые животным белком (мясо, творог, рыбу). Рекомендуют фрукты, рисовые или рисово-картофельные блюда, овощи (морковь, капуста, тыква и др.), ягоды (брусника, клюква, черника, ежевика и др.), каши, сахар, мармелад, зефир, растительное масло, бессолевый хлеб, варенье. Такая диета будет способствовать скорейшему улучшению функции почек. Более детальное обследование и лечение проводят в больнице. Около 90–95 % детей после острого гломерулонефрита выздоравливают, у части больных заболевание переходит в хроническую форму.
Уменьшение мочеотделения также характерно в острой фазе нефротического синдрома, основными проявлениями которого считают появление у ребенка массивных отеков. Заболевание чаще развивается постепенно. Сначала появляется отечность век, лица, поясничной области, в дальнейшем возможен распространенный отек подкожной клетчатки, половых органов. Кожа становится бледной («перламутровой»), сухой. Может наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже появляются трещины, из которых сочится тканевая жидкость. Ребенок вялый, плохо ест, развивается одышка, сердцебиение.
Необходимо исследование общего анализа мочи (характерно значительное повышение количества белка) и определение белка в моче, выделенной ребенком в течение суток (повышается до 2–3 г/сутки и более). Больному требуется строгий постельный режим. Диета бессолевая с ограничением жидкости, животных жиров, исключением приправ, острых блюд. Терапия должна проводиться в стационаре. Основу лечения составляет длительный прием (3–6 месяцев) преднизолона. При рациональной терапии полностью выздоравливают 90–95 % больных детей.
Нейрогенный мочевой пузырь
Наиболее распространенной формой нарушения ритма мочеиспускания является нейрогенный мочевой пузырь – нарушение сократительных функций мочевого пузыря, развившееся вследствие повреждения его нервной регуляции. В зависимости от варианта нейрогенного мочевого пузыря (табл. 17.) характерно учащение либо урежение мочеиспускания, усиление либо ослабление позывов к мочеиспусканию, иногда недержание мочи.
Таблица 17
Признаки различных форм нейрогенных дисфункций мочевого пузыря
[А. В. Папаян, Д. В. Марушкин]
НМП* – нейрогенный мочевой пузырь.
Вот типичный пример. Мама девочки 8 лет заметила, что ребенок часто бегает в туалет. Оказалось, что девочка вынуждена отпрашиваться в туалет практически во время каждого урока. Мочилась она небольшими порциями. Мочеиспускания были безболезненными. При этом девочка была совсем не в состоянии терпеть и иногда, не добежав до туалета, слегка подмачивала трусики. За ночь девочка также 1–2 раза была вынуждена ходить в туалет. Обеспокоенные родители обратились для обследования ребенка. В анализах мочи и крови отклонений не было выявлено. При УЗИ установлено, что позыв на мочеиспускание у девочки возникает преждевременно при очень небольшом (40 мл) наполнении мочевого пузыря. Тем самым убедились в гиперрефлекторном состоянии пузыря. После назначения лечения ритм мочеиспускания восстановился на 3-й день, но лечение продолжили еще 2 недели.
Другой жизненный пример. Мама 7-летней девочки обратила внимание на то, что ребенок, проснувшись утром, не посещает туалет. При более тщательном наблюдении за девочкой выяснилось, что обычно первый раз в день она мочится только после школы. А всего за сутки у нее было не более 3–4 мочеиспусканий с большими интервалами, во время которых девочка не испытывает никаких позывов. Отсутствовали и непроизвольные мочеиспускания. При обследовании анализы крови и мочи у нее были нормальными. При УЗИ мочевого пузыря выяснилось, что позыв на мочеиспускание у девочки появляется только при переполненном (340 мл) мочевом пузыре, а во время мочеиспускания пузырь сокращается недостаточно активно. Установлен диагноз «Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гипорефлекторного типа».
Для определения вида нарушения чрезвычайно ценными могут быть ваши наблюдения за частотой (табл. 16) и за способностью ребенка сдерживать позывы на мочеиспускание, за объемом мочи при отдельных мочеиспусканиях и за характером самого мочеиспускания.
Диагноз может быть уточнен при УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Иногда для выяснения причин заболевания требуется также рентгенологическое исследование позвоночника и консультация невропатолога.
Лечение разных видов проводят препаратами прямо противоположного действия. При гипорефлекторной форме необходим принудительный ритм мочеиспусканий каждые 2–3 часа, витамины В1, В2, В6, физиотерапевтическая электростимуляция мочевого пузыря. Помогают препараты стимулирующего действия: холиномиметики (ацеклидин), антихолинэстеразные (прозерин), нейротрофики (пантогам или пирацетам). При гиперрефлекторной – прогревающие процедуры на область мочевого пузыря, холинолитики (белладонна), дриптан, де-трузитол, свечи с индометацином в прямую кишку. Ошибка в диагнозе может привести к прогрессированию симптомов заболевания. Обследование и лечение осуществляют под контролем нефролога.
Недержание мочи
Эпизодическое недержание мочи во сне (энурез) встречается у детей довольно часто (у 10–28 % детей), причем у мальчиков в 4 раза чаще, чем у девочек. Формирование навыка удержания мочи во время сна у большинства детей происходит к 2–3 годам, но у 10 % здоровых детей задерживается до 5-летнего возраста.
Пытаясь разобраться в причинах энуреза, прежде всего следует подумать, нет ли у ребенка заболеваний мочевыделительной системы? Недержание мочи может возникнуть во время острой стадии воспалительных заболеваний (цистита, пиелонефрита, гломерулонефрита, нефротического синдрома), подтвердить которые смогут изменения в анализе мочи. Недержание мочи характерно для уже упомянутых заболеваний (несахарный диабет, некомпенсированный сахарный диабет, психогенная полидипсия), протекающих со значительным увеличением мочеобразования.
