Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Владимирович Старшенбаум
Распорядок дня должен включать формы активности, которые были свойственны пациенту в здоровом состоянии. Попросите его выполнять то, что он делал раньше, чтобы он мог проверить, улучшится ли, хотя бы на время, его настроение. Побуждайте его к осознанию того, что он постоянно что-то делает, поскольку и пассивная активность остается активностью. Даже сообщение «Ничего не делал» можно преобразовать в высказывание «Сидел на кухне, пил чай и смотрел телевизор». Пациент должен записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в булочную, зашел на два часа к другу, потом вернулся домой».
В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.
Помогите подростку осознать правила неверной обработки информации и заменить их на правильные. Предложите ему выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента. Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях.
Формулируйте задание как можно более четко и конкретно, попросите пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.
Затем направьте терапию на выявление неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду А. Бека (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя).
Используйте следующие методы.
Катарсис: побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.
Самоидентификация: порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.
Разыгрывание ролей: жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.
Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения): пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все возможные причины своего поведения; благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.
Децентрализация: пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.
Переопределение: пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулирует в «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).
Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей» (Бек Дж., 2018; Ратус Дж. Х., Миллер А. Л., 2021). Поначалу подросток заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.
Определите, по крайней мере, 20 приятных для подростка занятий (в том числе прежних) и приучите пациента находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; применять представления об успешном совладении с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.
Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом уверенного поведения. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и тренинга уверенности обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия.
Психодинамический подход
В диагностической стадии уточните, страдает подросток от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и, если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.
Если депрессия развилась в связи с утратой или фрустрацией, научите пациента довольствоваться необходимым, выработайте у него умение понимать и принимать позицию Значимого другого. В случае накопления негативных эмоций дайте пациенту возможность разрядить их в терапевтической беседе и помогите ему взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны. Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к вам может стать катализатором для развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни.
Доведите до сознания подростка межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более реалистичной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецировании ее вовне (в том числе – на терапевта). Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакивание утраченного объекта.
Далее следует «реинтроекция» объекта любви, сепарация от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.
Поддерживайте у подростка проявления самоутверждения, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой
