С. Трофимов (ред.) - Болезни кишечника
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке развивается при ее колонизации флорой полости рта или толстой кишки и проявляется воспалением и синдромом мальабсорбции. Постановке диагноза помогает посев аспирата из тонкой кишки с выделением культуры возбудителя. Больные с синдромом мальабсорбции нуждаются в назначении соответствующей диеты, пре- и пробиотиков, иногда — антибиотиков.
Необходимо дифференцировать острую инфекционную диарею с острыми неинфекционными заболеваниями терапевтического, хирургического, гинекологического происхождения. Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит при молниеносном течении могут протекать с развитием острой кровянистой диареи, отличительными симптомами этих заболеваний являются указания на терапию кортикостероидами или сульфаниламидами по поводу болезни Крона и неспецифического язвенного колита, отсутствие эпиданамнеза, острая диспепсия на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или сепсиса.
Вызванная ишемией ободочной кишки диарея, возникает у пожилых больных с нарушением кровообращения в брюшной аорте. Ишемия приводит к эрозивно-геморрагическому поражению слизистой. Кровавая диарея при ишемическом колите может достигать степени сильного кровотечения.
Может протекать с диареей синдром раздраженной кишки (СКР). Функциональное заболевание предполагает боли и дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающиеся изменением частоты и консистенции стула по меньшей мере в течение 12 недель на протяжении последнего года. Для функциональной диареи характерно учащенное, как правило, более 2-3 раз в сутки, опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств. Клинические признаки функциональной диареи: отсутствие ее ночью, стул после завтрака, императивный позыв к дефекации. В лечении СКР с диареей применяют препараты, замедляющие перистальтику и секрецию в кишечнике — лоперамид, пинавериум, а также антациды, адсорбенты, в последнее время используют комбинированные препараты — имодиум-плюс, содержащий лоперамида гидрохлорид 2 мг и симетикона 125 мг. Первый устраняет усиленную перистальтику, второй — метеоризм. Острая диарея на фоне химиотерапии или лучевой терапии — тяжелое осложнение злокачественного новообразования: больные получают лоперамид и в ряде случаев. — антибактериальные препараты.
Основные осложнения острой инфекционной диареи: инфекционно-токсический шок; дегидратация; гемолитико-уремический синдром; острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори — Вейса; перфорация толстой кишки и развитие перитонита; синдром Рейтера; реактивный артрит.
С гастроэнтерической формой острой инфекционной диареи больным не назначают антибактериальную терапию, первое направление — регидратация, для целей быстрого и адекватного восполнения водно-электролитных нарушений.
Для оральной регидратации (при обезвоживании I и II степени) применяют глюкозо-электролитные растворы, оральную регидратационную соль, оралит, регидрон, цитроглюкосолан. Простейший солевой раствор для оральной регидратации можно приготовить следующим способом: растворить половину чайной ложки поваренной соли (2,5 г), 6 ч. л. сахара (30 г) в 1 л питьевой воды. Для парентеральной регидратации используют полиионные растворы (при регидратации III–IV степени) трисоль, ацесоль, хлосоль, квартосоль, лактосоль. При гиперкалиемии применяют кристаллоидный раствор дисоль.
Критериями эффективности регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, стабилизация артериального давления, нормализация пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, нормализация вязкости крови.
Коллоидные растворы вводят только при упорной циркуляторной недостаточности.
Если объем выделяемой мочи начинает преобладать над объемом испражнений за последние 6—12 ч, то можно переходить на оральную регидратацию.
Назначается при экссудативных диареях антибактериальная терапия и при тяжелых формах течения острой инфекционной диареи; антибактериальная терапия показана также детям до 3 лет, лицам пожилого возраста, больным с иммуносупрессией, сахарным диабетом, циррозом печени, хронической почечной недостаточностью. Выбор препарата до верификации возбудителя основывается на специфических симптомах и эпидемиологических сведениях. Антибиотики в типичных случаях водянистой острой инфекционной диареи нежелательны до выделения возбудителя. При кровянистой острой инфекционной диарее применяют эмпирическую антибактериальную терапию как можно раньше.
При диарее путешественников выбор оптимального режима антибактериальной терапии может облегчить информация о чувствительности к антибиотикам местных доминирующих штаммов. При кровянистой ДП категорически противопоказано назначение атропина, лоперамида, замедляющих пассаж по кишечнику из-за поражения слизистой.
Направленная на причину — этиотропная, терапия наиболее распространенных форм острой инфекционной диареи бактериальной причины:
Препаратами выбора являются лекарственные препараты из группы фторхинолонов — ципрофлоксацин (ципролет) в среднетерапевтических дозах 5–7 дней. В качестве препаратов второго выбора применяют це-фалоспорины III поколения. Для лечения легких форм острой инфекционной диареи в России назначают ни-трофураны.
Оценивается клиническая эффективность антибактериальных препаратов в течение 48 ч с момента их назначения; критерии эффективности: снижение кратности дефекаций, уменьшение в стуле крови, слизи, гноя, снижение температуры. Нерациональное применение антимикробных препаратов может привести к дисбактериозу с повышенной колонизацией слизистой кишечника условно-патогенными бактериями и грибами, формированию длительного носительства Salmonella spp., Clostridium difficile.
При повторяющейся диарее протозойного происхождения подтверждения диагноза.
Симптоматическая терапия:
— спазмолитики;
— ферментные препараты (мезим-форте, фестал, кре-он) в период раннего выздоровления в общетерапевтических дозах 7—10 дней;
— при метеоризме эспумизан по 40 мг в капсулах или эмульсиях после каждого приема пищи;
— в период выздоровления назначают пробиотики — бион 3 по 1 таблетке в сутки, линекс по 2 капсулы 3 раза в день, бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза в день; курс лечения — 7—10 дней. Пробиотики не применяют при выраженной диарее, их не сочетают с антимикробными препаратами;
— для санации организма от возбудителей острой инфекционной диареи показан энтерол (пребио-тик), содержащий непатогенные дрожжи Saccha-romyces boulardii, которые подавляют рост условно-патогенной и патогенной флоры в ЖКТ. При нетяжелой острой инфекционной диарее он заменяет антимикробные препараты; назначают по 2–4 капсулы в сутки в два приема в течение 5—10 дней;
— с осторожностью применяют имодиум, который, подавляя моторику кишечника, может усугублять течение заболеваний, вызванных инвазивными энтеропатогенными штаммами. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию необходимо в первые 6—12 ч (не позднее 24 ч) промыть желудок до чистых промывных вод с последующим приемом энтеросорбентов (полифепан, полисорб, карболонг) в первые 2–3 дня заболевания. Полифепан назначают по 1 ст. л. 3 раза в день, размешав в воде. Смекту назначают по 1 пакетику 3–4 раза в день. Обычно 3—5 дней — лительность приема энтеросорбентов.
Глава 2. Гельминтозы органов пищеварения
Гельминтозами органов пищеварения инфицирована около четверти населения.
Патогенное действие гельминтов — глистов, сочетает влияние на тот орган, в котором гельминт локализуется, и общее воздействие, поэтому лица, инвазированные (зараженные) гельминтами, более подвержены заболеванию туберкулезом; при гельминтозах происходит снижение аппетита, уменьшение всасывания в кишечнике, задержка роста и отставание в умственном и физическом развитии. Клиническая картина имеет хроническое течение с относительно медленным нарушением функциональных способностей органов. Наиболее часто паразиты локализованы в органах пищеварения, имитируя их заболевания.
В кишечнике человека локализация гельминтов следующая:
1. Тонкий кишечник:
— нематодозы — аскаридоз, анкилостомоз, некатороз, трихостронгилез, стронгилоидоз;
— трематодозы — метагон имоз, нанофиетоз, гете-рофиоз, эхиностомоз;
— цестодозы — тениаринхоз, тениоз, дифиллобо-триоз, цепень карликовый.
2. Толстый кишечник:
— нематодозы — трихоцефалез, энтеробиоз;
— трематодозы — шистосомозы.
Локализация гельминтов в гепатобилиарно-панкреатической системе:
