Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Владимирович Старшенбаум
5. Витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает») с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил. У детей и подростков наблюдается раздражительность.
6. Заметное уменьшение или прибавление массы тела без использования диеты (более 5 % в месяц), длительная потеря аппетита. Дети не прибавляют в весе.
7. Заметная потеря интереса ко всем (почти) занятиям (работа, хобби, домашние дела), сохраняющаяся, как правило, изо дня в день в течение почти всего дня (так называемая ангедония).
8. Наличие в психическом состоянии указаний на явления идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации.
9. Навязчивые мысли о смерти (не только страх смерти), повторные мысли о самоубийстве с планом или без него или попытка самоубийства.
10. Общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии не укладываются в клиническую картину ни одного определенного соматического заболевания. Тем не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин «маскированная» адекватен именно для этих форм.
Возрастной аспект
Депрессия у маленьких детей (0–3 года) отличается мимолетностью. Ее выраженность не соответствует поводу, подавленность незначительна, преобладают эмоционально-навязчивые неврозоподобные проявления, двигательные и вегетативные реакции. Депрессивные состояния у младенцев характеризуются соматическими проявлениями (нарушением питания, запорами, энурезом, расстройствами сна, субфебрилитетом неясного происхождения, эпизодическим кожными высыпаниями). Наблюдаются раскачивания и биение головой (яктация), сосание языка, покраснение кожи при волнении, боли в животе, одышка, обмороки.
Рене Шпиц, 2019, описал анаклитическую депрессию (греч. anaklitos – опирающийся) у младенцев, разлученных с матерью. В течение первого месяца ребенок становится боязливым, раздраженным, плаксивым, требовательным, цепляется за взрослых. В это время он может проявлять повышенную раздражительность, агрессию к другим детям, биться головой о край кровати, наносит себе удары по голове, вырывает волосы целыми прядями.
На второй месяц течения депрессии плач часто переходит в рыдания, у ребенка отсутствует чувство удовольствия, исчезает аппетит. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное безучастное выражение лица, отсутствие ответной улыбки, трудность установления контакта. Наблюдаются психомоторная заторможенность, нарушения суточного ритма сна-бодрствования, сосания и пищеварения, потеря в весе, иногда эпизодически повышается температура тела.
На третьем месяце плач сменяется хныканьем, ребенок отказывается от контакта, большую часть времени лежит на спине. Характерны широко открытые глаза с отсутствием слежения взором, печальное безучастное выражение лица, психомоторная заторможенность, трудность установления контакта, отсутствие чувства удовольствия.
При отсутствии необходимого контакта со взрослыми (прежде всего с матерью) ребенок в возрасте более 5 месяцев не интересуется игрушками и не просится на руки, в 8 месяцев не проявляет признаков привязанности к родителям. Он выглядит унылым, пассивным и безразличным, производит впечатление аутичного.
Происходит замедление, вплоть до остановки в психомоторном, речевом и физическом развитии. Появляются двигательные стереотипии в виде раскачивания телом, головой, сосания пальца и языка. Далее нарастают апатия, беднеет спонтанная активность, замедляется реакция на внешние раздражители. Повышается восприимчивость к простуде и другим заболеваниям. При нормализации ухода за ребенком в возрасте до 2–3 лет эти явления обратимы. Дальнейшее пребывание в условиях запущенности приводит к маразму и смерти.
Обычно родители таких детей или другие опекающие лица жестоко наказывают ребенка, постоянно игнорируют его основные потребности в любви, комфорте, игре, питании, физической безопасности. С психоаналитической точки зрения агрессивное влечение, оставшись без взаимодействия с материнской фигурой, обращается на самого ребенка.
В старшем дошкольном возрасте присоединяются болевые симптомы, которые нарастают в младшем школьном возрасте. Обычно с утра дети более подавлены, ни во что не играют, бесцельно перемещаясь с места на место или перекладывая игрушки. Заторможенность может сменяться состоянием беспокойства разной степени выраженности: ребенок вертится, теребит что-нибудь, не знает, куда деть руки и ноги.
При усиливающемся депрессивном состоянии можно наблюдать изменения осанки и походки: ребенок горбится, волочит ноги. Он отказывается от игр и прогулок, перестает заявлять о своих желаниях, мало общается со сверстниками и родными. К вечеру может наблюдаться некоторое оживление. Ребенок долго не может уснуть, просыпается ночью и долго не спит.
Детей дошкольного возраста (4–6 лет) в депрессивном состоянии ничто не радует, они не получают удовольствие от игр и развлечений, возвращаются к старым игрушкам, видят мир в мрачных тонах. Внешне они выглядят бледными, понурыми, подавленными, угрюмыми, с грустным и беспокойным взглядом, тихим голосом, печальным выражением лица, скупой мимикой, повышенной слезливостью и плаксивостью по малейшему поводу, повышенной чувствительностью и жалостливостью.
Дети не проявляют оживления при встрече со знакомыми людьми (воспитателями, родителями, друзьями). Они становятся замкнутыми и раздражительными, утрачивают прежние фантазии, живость и энтузиазм в игре, проявляют чрезмерную привязчивость к матери. Появляются беспокойство за свое здоровье, страх смерти. По утрам ребенок вял и заторможен, к вечеру нарастают страхи темноты, животных, одиночества. Отмечаются негативные и самоуничижительные высказывания.
Дети высказывают массу претензий и упреков, сомнений в любви родителей. Замечание или недовольство родителей провоцирует приступы двигательного беспокойства, плач, угрозы вплоть до демонстративных суицидальных попыток. В ряде случаев вместо этого наблюдается пассивная подчиняемость, исключительная примерность в поведении.
Ребенок плохо ест, долго засыпает, часто просыпается, видит кошмарные сны, ходит во сне. Иногда возникает непроизвольное мочеиспускание (энурез) и выделение кала (энкопрез). На первый план часто выступают проявления, похожие на симптомы соматического заболевания: болевые ощущения, спазмы и жжение в желудке («болит живот»), повышение температуры. Эти проявления не проходят после приема лекарств, зато исчезают при положительных эмоциях и переключении на интересные объекты и явления.
Депрессия у детей младшего школьного возраста (7–10 лет) наряду с соматовегетативными симптомами (потеря веса, головные боли, бессонница или чрезмерная сонливость) проявляется следующими нарушениями:
• повышенная раздражительность;
• низкая самооценка, самообвинения;
• чувство печали и уныния, потеря интереса и удовольствия от занятий;
• колебания настроения от печали до вспышек ярости;
• безрадостность, тревога;
• трудности в учебе после периода хорошего обучения;
• усталость и недостаток энергии для поддержания активности;
• деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость;
• отсутствие друзей, трудности взаимодействия с одноклассниками;
• прогулы в школе;
• суицидальные попытки.
В 9–10 лет у детей может развиваться дистимия со следующими проявлениями:
• снижение эмоциональных проявлений, беспричинное длительное нытье, плач, чувство подавленности, несвободы, страх покинутости и боль разлуки;
• заметное снижение или повышение активности в речевой и двигательных сферах, нарастающая моторная вялость, навязчивости, тики;
• нарушение аппетита и сна с ночными кошмарами, энурезом и затрудненным утренним вставанием, запоры;
• чувство пустоты в груди, болевые ощущения в разных частях тела.
У младших подростков (10–14 лет) депрессия проявляется преимущественно деструктивным поведением, раздражительностью, вспыльчивостью и драчливостью. Аффективный компонент выражен потерей интересов и удовольствия от вещей, которые ранее их доставляли, отсутствием радости, чувством скуки, уныния,
