Сергей Бубновский - Болят колени. Что делать?

Мне очень нравятся некоторые виды рекламы лекарственных средств. Например: «При употреблении такого-то лекарства посоветуйтесь со специалистом». Я всегда полагал, что специалистом называется человек, владеющий если не в совершенстве, то мастерски своим ремеслом. Шофер ведет машину, слесарь делает детали, хирург оперирует больного. При этом шофер должен знать свою машину, слесарь – свой станок; хирург, естественно, должен знать места разрезов и технику наложения швов. Трудно представить, что невропатологи перепробовали на себе все выписываемые ими лекарственные средства от различных заболеваний. Не проще ли в таком случае избавиться от лишнего звена – специалиста по суставам в поликлинике (название специалиста выберите сами, см. выше) и сразу после получения на руки рентгеновского (МРТ) снимка пойти в аптеку? Затем найти специалиста по физиотерапии, ЛФК и массажу? Все они будут ориентироваться на заключение рентгенолога и назначать свое лечение. Таким образом, можно сэкономить время и… деньги.

Ну а самые любопытные могут более внимательно прочитать еще и аннотацию к назначаемым лекарственным средствам и от чего-то отказаться, так как там обязательно указаны побочные действия. Например, возьмем аннотацию к диклофенаку.

Показания к применению[10]

Противопоказания

– эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;

– сведения о приступах бронхиальной астмы, крапивнице, остром рините, связанных с применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВС;

– повышенная чувствительность к диклофенаку или компонентам препарата;

– нарушения кроветворения неясной этиологии;

– III триместр беременности;

– детский возраст до 6 лет[11].

Следующий пункт тоже интересный.

Предостережения

С особой осторожностью назначают препарат пациентам с заболеваниями печени, почек и желудочно-кишечного тракта в анамнезе с бронхиальной астмой, аллергическим («сенным») насморком, полипами слизистой носа, диспептическими симптомами в момент назначения препарата, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, сразу после серьезных оперативных вмешательств, в первом и втором триместрах беременности и в период лактации, а также лицам пожилого возраста. Из-за высокого содержания активного вещества таблетки ретарда по 100 мг не рекомендуется назначать детям до 18 лет[12].

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном применении диклофенака и:

– дигоксина, фенитоина или препаратов лития может повыситься уровень содержания в плазме этих лекарственных средств;

– диуретиков и гипотензивных средств может снизиться действие этих средств;

– калийсберегающих диуретиков может наблюдаться гиперкалиемия;

– других НПВС или глюкокортикоидов повышается риск возникновения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта;

– ацетилсалициловой кислоты может наблюдаться понижение уровня концентрации диклофенака в сыворотке крови;

– циклоспорина может повыситься токсическое действие последнего на почки;

– противодиабетических средств можно вызвать гипо– или гипергликемию.

Применение метотрексата в течение 24 часов до или после приема диклофенака может привести к повышению концентрации метотрексата и к усилению его токсичности.

При одновременном применении противосвертывающих препаратов (антикоагулянтов) необходим регулярный контроль свертываемости крови[13].

Побочное действие[14]

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, диспепсия, метеоризм, анорексия, запор; в редких случаях замечено возникновение эрозивно-язвенных поражений, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта.

Со стороны нервной системы: иногда отмечаются головная боль, головокружение, нарушения сна (бессонница или сонливость), возбуждение; в отдельных случаях отмечены нарушения чувствительности, дезориентация, нарушения памяти, зрения, слуха, вкусовых ощущений, шум в ушах, судороги, тремор, психические нарушения, депрессия, тревожность, асептический менингит.

Аллергические проявления: кожная сыпь, редко крапивница, отмечены отдельные случаи экземы, полиморфной эритемы, эритродермия, редко отмечались приступы бронхиальной астмы, системные анафилактические реакции, в отдельных случаях – васкулит, пневмонит.

Со стороны почек: редко отеки, в отдельных случаях острая почечная недостаточность, нефротический синдром гематурия, протеинурия.

Со стороны печени: транзиторное повышение активности трансаминаз в крови, редко гепатит, в отдельных случаях – фульминантный гепатит.

Со стороны системы кроветворения: описаны отдельные случаи развития тромбоцитопении, гемолитической анемии, апластической анемии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: отмечены единичные случаи возникновения тахикардии, артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности[15].

Так почему больные так упорно приходят к одному и тому же врачу, который выписывает все новые и новые рецепты на препараты еще более сильного, а значит, все более токсического действия?

Сложный вопрос. Своего рода гипноз человека в белом халате. Вот и вы, Иван Петрович, попались в эти самые сети. А сейчас раздражены. Виной тому побочное действие лекарства или мои вопросы?

Я сам отвечу на каждый из своих вопросов. Поэтому я и выбрал в качестве оппонента специалистов по общепринятой медицинской практике из следующих медицинских ассоциаций. Они опубликовали свои рекомендации на лечение коленных и тазобедренных суставов. За основу взяты рекомендации следующих европейских и американских ассоциаций:

1. Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) по ведению больных с остеоартритом коленных суставов.

2. Рекомендации Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению остеоартрита коленных суставов.

3. Обновленные рекомендации Американской коллегии ревматологии (ASR) по ведению остеоартрита коленных и тазобедренных суставов.

4. Рекомендации Institute for Clinical Systems improvement по дегенеративным заболеваниям коленного сустава.

5. Рекомендации University of Michigan Health System по острому или хроническому припуханию в коленном суставе.

Список, конечно же, внушительный. Без рекомендаций зарубежных специалистов, как понимаете, наши не работают, куда бы вы ни обратились. Поэтому сориентироваться в данном случае пациенту, не знакомому с медицинской иерархией, достаточно сложно.

Но тем не менее возьму на себя смелость подискутировать с этой командой и в качестве «доказательной медицины» буду обращаться не к симптоматике болезни, а к результатам лечения как с той, так и с другой стороны.

Конечно, Иван Петрович, вы не читали эти «Клинические рекомендации», поэтому придется поверить мне на слово.

При чтении «Клинических рекомендаций» мне бросилась в глаза главная составляющая лечебных средств данных руководств. Так, в разделе «Лечение», состоящем из 43 страниц, на 23 перечисляются медикаментозные средства: от парацетамола до НПВС, от слабых наркотических анальгетиков[16] до внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов, то бишь гормонов.

В разделе «Локальная термотерапия» ничего членораздельного про использование тепла или холода я не нашел, хотя в разделе «Гидротерапия, бальнеотерапия» методологическое обоснование этих методик изложено более или менее внятно.

Физическим упражнениям в этих же руководствах уделяется полторы страницы, да и те три группы упражнений не только бессмысленны, с моей точки зрения, но даже вредны. Например, «ходьба по ровной местности» с гонартрозом и упражнение под названием «велосипед».

Остальные страницы раздела «Лечение» малоинформативны в выборе средств. То есть всего много, лишь бы покупали.

На основании этого предварительного анализа лечебных средств, указанных в клинических руководствах, можно сделать вывод, что рекомендации для врачей ревматологов и ортопедов разработаны не специалистами по ОДА[17], а фармакологами.

Что касается диагностики болезней коленных суставов, то она сводится к «облизыванию» симптомов, то есть очень подробному описанию жалоб, внешних признаков и рентгенологических критериев, что, в общем-то, неплохо. Но вопрос состоит еще и в том, как сделать больной сустав здоровым? И на что обратить основное внимание при лечении больных суставов? Перечисление нескольких десятков симптомов и рентгенологических критериев без акцента на обследование мышц и связок коленных и тазобедренных суставов ответа на этот вопрос не дают. Я постараюсь найти ответы на эти вопросы и предлагаю принять в этом участие всех заинтересованных лиц.