С. Трофимов (ред.) - Болезни почек

Через 18–20 часов, в некоторых случаях и раньше, после выведения больного из шока появляются прогрессирующая желтуха и олигурия, переходящая в анурию, увеличиваются селезенка и печень.

Синдром гомологичной крови является особой формой посттрансфузионных осложнений, развивающийся после введения человеку в течение короткого времени больших объемов крови от разных доноров. На его фоне происходит развитие бокового легкого, шоковой почки и недостаточность других паренхиматозных органов.

Кроме этого в крови больного отмечаются:

— анемия,

— лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов в крови,

— тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов,

— повышается концентрации калия.

Также ухудшается свертываемость крови, и через 2–3 дня могут появиться признаки шокового легкого, тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии — пониженного содержания кислорода в крови. При неблагоприятном течении болезни нарастает азотемическая уремия.

В протекании посттрансфузионного некронеф-роза можно выделить 4 периода:

— гемотрансфузионный шок,

— олигоанурия,

— восстановление диуреза,

— выздоровление.

Очень опасен период гемотрансфузионного шока и может закончиться смертью больного, если вовремя не принять мер к правильному лечению. Во время олигоанурии прогрессирующее нарушение функций почек способно спровоцировать острую почечную недостаточность, что зачастую также приводит к летальному исходу. Длительность этого периода составляет 2–3 недели и зависит от тяжести поражения почек. Период восстановления диуреза менее опасен для жизни больного, а на этапе выздоровления длительно держится анемизация.

Больному при появлении первых симптомов заболевания необходимо оказать неотложную помощь. Нужно прекратить переливание крови и срочно внутривенно ввести 2 %-ный раствор про-медола, 1 %-ный раствор морфина или 0,005 %-ный раствор фентанила в сочетании с такими антиги-стаминными препаратами, как димедрол, супра-стин, пипольфен. Также внутривенно вводят пред-низолон и 10 % —ный раствор глюконата кальция.

Больному при развитии гемолиза показана инфузия — медленное или длительное внутрисосу-дистое введение гидрокарбоната натрия.

Для стимуляции диуреза назначается лазикс, 15 %-ный раствор маннитола по 1–1,5 г на 1 кг его веса Также можно через капельницу вводить 5 %-ный раствор глюкозы или раствор Рингера. Для улучшения почечного кровотока и устранения спазма сосудов после стабилизации артериального давления каждые 1–2 часа вместе с переливанием глюкозы и реополиглюкина вводят смесь глюкозы и новокаина.

Также больному может быть сделана двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, а при тяжелом течении заболевания необходимо повторное введение преднизолона или гидрокортизона и антигистаминных препаратов. При развитии острой почечной недостаточности делают экстракорпоральный гемодиализ.

Прогноз на лечение посттрансфузионного некронефроза в настоящее время благодаря применению современных методов лечения и прежде всего гемодиализа улучшился.

Глава 7. НЕФРОПТОЗ (ОПУЩЕНИЕ ПОЧКИ)

Нефроптоз — это патологическое состояние, при котором почка имеет большую, чем в нормальном состоянии, подвижность. В норме, во время вдоха и выдоха она перемещается в вертикальной плоскости не более чем на 1–5 см, а при нефроп-тозе выходит из своего ложа и смещается на расстояние, превышающее эти пределы. Может достигать смещение 10–12 см. Перемещается почка в живот и таз и при этом способна как возвращаться на свое обычное место, так и находиться вне его. Чаще случается опущение правой почки. Ветре-чается заболевание преимущественно у женщин в возрасте от 25 до 40 лет.

Основные причины нефроптоза:

— тяжелая физическая работа,

— инфекционные заболевания,

— травмы почек и поясничной области,

— быстрое и значительное похудание.

Основной причиной болезни у женщин служит ослабление тонуса мышц передней брюшной стенки, наступающее после родов. То, что случаи правостороннего нефроптоза встречаются чаще, обусловлено более низким положением правой почки и более сильным связочным аппаратом левой.

Возможен нефроптоз фиксированным и подвижным — блуждающая почка.

Существует три стадии заболевания:

1-я стадия — при пальпации на вдохе обнаруживается нижний полюс почки, а при выдохе она уходит в подреберье;

2-я стадия — при вертикальном положении больного вся почка выходит из подреберья, и ее перемещение вокруг сосудистой ножки достигает значительных размеров. Сосуды почки при этом растягиваются, перегибаются и скручиваются. Если больной меняет свое положение на горизонтальное, то почка возвращается на обычное место;

3-я стадия — почка полностью выходит из подреберья и смещается-в, большой или малый таз. В этой ситуации может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, приводящий к расширению чашечно-лоханочной системы.

На 2-й и 3-й стадиях происходят растяжение и перекручивание сосудистой почечной ножки с уменьшением ее просвета.

Изменения в положении и степени подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою и гипоксии и создают благоприятные условия для развития застоя мочи и инфекции в почечной паренхиме.

Обычно нефроптоз протекает бессимптомно и нередко выявляется случайно при обследовании больного. В начальной стадии нефроптоза больные жалуются на слабые тупые боли в поясничной области, когда тело находится в вертикальном положении и при физической нагрузке. При исследовании мочи изменений обычно нет. Если заболевание развивается без нарушений движения крови в организме и изменения давления в мочевом пузыре, то его симптомы весьма скудны.

Усиливающиеся боли характерны для 2-й стадии болезни. Они распространяются по всему животу, ощущаются в области спины и даже иногда приобретают характер почечной колики. Боли усиливаются, когда человек находится в вертикальном положении или при физической нагрузке, и стихают или прекращаются в положении лежа. Также на 2-й стадии как результат повреждения форникальных вен вследствие повышения давления в венозной системе почки могут возникать протеинурия и эритроцитурия.

Интенсивность болей резко усиливается на 3-й стадии нефроптоза, они становятся постоянными и не дают больному возможности работать. На этом фоне возникают явления психической депрессии, диспепсические расстройства, исчезает аппетит, Затем начинаются головные боли, повышается утомляемость, усиливается раздражительность, заметны шум в ушах и другие признаки повышения артериального давления.

Больные прощупывают у себя в животе подвижное округлое опухолевидное образование. При пальпации выясняется, что им оказывается подвижная почка. Диагностика опущения почки не представляет больших трудностей. Но если не-фроптоз проходит с осложнениями, в его распознавании могут возникнуть некоторые трудности.

Большое значение для диагностики имеют данные анамнеза. Больному необходимо рассказать о травмах и падениях, о своем самочувствии во время беременности, о пиелонефрите, гематурии, повышенном артериальном давлении, наличии боли при вертикальном положении тела и при физической нагрузке. Врач также должен проводить пальпацию больного не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении. Именно так в большинстве случаев удается выявить опущенную почку.

Уточнить диагноз помогают инструментальные и рентгенологические методы исследования.

Самый простой и надежный способ диагностики — ультразвуковое и рентгенологическое с контрастным веществом исследование в горизонтальном и вертикальном положениях. После таких обследований диагноз становится очевидным. Хромоцистоскопия в данном случае малоэффективна. С ее помощью лишь у некоторых больных на 3-й стадии заболевания при фиксированном перегибе мочеточника можно выявить запаздывание выделения индигокармина.

Значимы в диагностике экскреторная урография, пиелография и ангиография, проведенные в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Исследования позволяют определить функцию почек и степень их смещения.

Также вертикальная ангиография может установить не только смещение почки, но и изменения угла отхождения почечной артерии, ее длины и диаметра. При этом часто выявляется ее функциональный стеноз, который на ангиограммах в положении лежа исчезает.

Иногда встречаются случаи дистопии почки, то есть с ее врожденного необычного расположения. Это необходимо вовремя распознавать, чтобы не спутать с нефроптозом. Помочь в этом может аортография, выявляющая при дистопии почки большое количество низко отходящих сосудов.