О Елисеев - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи
При многих острых психотических состояниях (галлюцинаторнобредовое возбуждение, делириозные состояния, депрессии и др.) удается вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком возбуждении попытки словесного успокоения больного могут не дать результата. Кроме того, при ряде состояния возбуждения расстройством сознания (например, сумеречное состояние при эпилепсии), установить контакт с больным не удается. В этих случаях необходимо ввести лекарственные средства, ку пирующие возбуждение. При отказе больного принять лекарство его приходится вводить насильно.
Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Затем, удерживая руки больного, скрещенные на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Удерживая больного таким образом, его переносят на кровать. Больного укладывают на спину так, чтобы on не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо располагать таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон.
Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или другие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.
Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем поги удерживают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Давление на конечности надо производить через одеяло и следить, чтобы конечность не свешивалась через край кровати, так как в этом случае возможен перелом. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги, а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями. Голову удерживают, прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.
Возбужденных больных трудно уговорить принять лекарство. Они его выплевывают" при использовании силы могут поперхнуться, поэтому лекарственные смеси лучше вводить внутримышечно в ягодицу. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди.
При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в двух местах: на плече и предплечье или за бедро и голень. Весьма целесообразно правильное сочетание способов удержания и медикаментозного купирования возбуждения: удерживая больного, вводят первую порцию лекарства, что при последующем лечении позволяет избежать дальнейшего применения физической силы.
Серьезную ошибку допускают те медицинские работники, которые наступившее успокоение больного неправильно принимают за выздоровление. Успокоение больного не должно усыплять бдительность медицинского работника: весь комплекс мероприятий по надзору за больными проводится с прежней тщательностью. Больного нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного.
Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должей быть тщательным, непрерывным и действенным. Возникшее возбуждение, являясь признаком серьезного психического заболевания, служит показанием к помещению в психиатрическую больницу. Исключением являются лишь некоторые заболевания (инфекционный делирий, эпилептические расстройства и др.).
Если больному показана госпитализация, врач организует транспортировку. Больного одевают соответственно сезону и, поддерживая за руки во избежание внезапного побега, сажают на автомашину или другой вид транспорта. Сопровождать больного должно не менее 3 человек: двое располагаются по бокам, третий - спереди от больного. В пути необходима особая бдительность сопровождающих для предупреждения побега или несчастных случаев, осооенно когда перевозка осуществляется по железной дороге или по воде. В этих случаях необходимо потребовать отдельное купе или каюту, на что работники транспорта имеют соответствующие указания. В дороге лучше избегать пересадки, поэтому удобнее пользоваться автомашиной, доставляющей больного непосредственно в больницу.
Особая ответственность ложится на медицинского работника при перевозке больного в состоянии выраженного возбуждения, когда он оказывает резкое сопротивление. В этих случаях соблюдают меры предосторожности уже при выходе больного из помещения. Два человека ведут его, держа за руки, одной рукой сжимая кисть больного, другой - удерживая его руку под локтевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь ударов головой, чтобы можно предотвратить, приподнимая руки больного вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытках больного вырваться. Перевозку таких больных лучше производить в положении лежа.
Широкое применение психофармакологических средств часто приводит к разноооразным побочным эффектам и осложнениям, которые можно квалифицировать как проявление своеобразного токсикоза. Часть из них возникает остро и также требует оказания немедленной помощи во избежание развития еще более серьезных осложнений и необходимости прекращения терапии. Для практики имеют значение следующие виды острых побочных эффектов и осложнений: коллапс; экстрапирамидные реакции; токсические реакции экзогенного типа; токсико-аллергические реакции.
Коллапс возникает главным образом при пользовании алифатическими производными фенотиазина (аминазин, тизерцин). Лечебные мероприятия при нейролептических коллапсах такие же, как и при коллапсах иного происхождения - сосудистые средства, горизонтальное положение тела с приподнятыми нижними конечностями и пр.
Пароксизмальный экстрапирамидный синдром проявляется на начальных этапах нейролепсии и характеризуется двигательными спастическими расстройствами в следующих вариантах: локальные (окулогирные кризы, оральный синдром, тортиколис, торсионный спазм, тоническое сокращение других мышечных групп), генерализованные (кризы моторного возбуждения, вегетативно-экстрапирамидные кризы).
Продолжительность пароксизмов 15-30 мин, реже - несколько часов. Они сопровождаются двигательным возбуждением с тревожно-боязливой окраской аффекта и сужением или обнубиляцией сознания. Отмечаются длительные вегетативные расстройства: профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, колебания АД, гипертермия.
Острый экстрапирамидный синдром также возникает в начале лечения нейролептиками и проявляется в быстром нарастании мышечного тонуса и скованности, появлении гиперкинезов, тремора, неусидчивости, вегетативных расстройств (сальность кожи, гиперсаливация), нарушений зрений. Это сопровождается эффективными нарушениями в виде страха, тревоги, нетерпеливости. Появляются назойливость, вспыльчивость, импульсивность поступков со склонностью к агрессивным действиям.
Неотложная помощь. Для купирования экстрапирамидных расстройств дают внутрь циклодол (10-15 мг) в сочетании с введением 2 мл 20% раствора кофеина подкожно или 50 мг аминазина внутримышечно (если дискинезии возникли в процессе лечения пиперазиновыми производными фенотиазина - этаперазин, френолон, трифтазин, мажептил, или бутирофенонами - галоперидол, триседил). Кроме того, эффективно введение 2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, 10 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, 5-10 мл 25 раствора сульфата магния внутримышечно и 15-20 мл 10% раствора хлорида кальция внутрь, а также 10-20 мг седуксен внутривенно. Седуксен особенно эффективен в случае преобладания в структуре синдрома вегетативных нарушений.
Перечисленные препараты можно вводить последовательно с небольшими интервалами до исчезновения дискинетической реакции. Для профилактики указанных расстройства антипаркинсонические корректоры (циклодол - 15-20 мг) на всем протяжении нейролептической терапии.
Токсические реакции экзогенного типа (чаще всего психофармакологический желирий), как правило, возникают при комбинации нескольких препаратов, в особенности холинолитиков с нейролептиками; быстром повышении (реже отмене) доз; органической недостаточности центральной нервной системы у больных пожилого или старческого возраста, сопутствующих инфекциях и интоксикациях.
Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1 - 2 дня) нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, скованности, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний АД, тахикардии. На фоне этих расстройств возникает кратковременный делирий при засыпании или пробуждении. Он характеризуется изменением сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, которые определяют поведение сольных. Длительность их 30-40 мин, после чего восстанавливается критическое отношение к пережитому. В дальнейшем, по мере утяжеления состояния, к вечеру появляются состояния спутанности с растерянностью, психомоторным возбуждением. Содержание переживаний составляют сценоподобные зрительные и слуховые галлюцинации, а также состояния конфабулярной спутанности (больные рассказывают о том, что они накануне были в театре, ездили за город и т.д.). В течение дня больные остаются растерянными, несобранными, хотя их поведение формально упорядочено, к вечеру вновь возникает делириозное возбуждение. О событиях прошедшего дня остаются лишь фрагментарные воспоминания.
