В Чепой - Диагностика и лечение болезней суставов
Псориатический моноартрит, особенно нижних конечностей, следует отличить от туберкулезного артрита. При туберкулезе процесс локализуется в одном, реже в двух суставах, сопровождается повышением местной температуры над пораженным суставом, появлением экссудата, ограничением движений в суставах, спазмами регио-нарных мышц и их атрофией. В этих случаях специфическими признаками могут служить морфологические изменения, обнаруженные при биопсии синовиальной оболочки, а также результаты биологической пробы (введение морской свинке синовиальной жидкости). Кроме того, у 50 % больных с туберкулезным поражением сустава обнаруживается туберкулез легких. Плевриты, аде-нопатия, особенно шейных лимфатических узлов, иногда с образованием свищей, также могут играть немаловажную роль при дифференциальной диагностике. В началь
-------------------------------
ной стадии туберкулезного поражения сустава изменения на рентгенограмме не определяются. В дальнейшем появляются краевые разрушения, неровность поверхностей и позднее холодный абсцесс.
При дифференциальной диагностике в ранней стадии псориатичсского сакроилеита следует иметь в виду также возможность бруцеллезного поражения крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Бруцеллезные артриты с воспалительно-деструктивными изменениями чаще возникают в пожилом возрасте. У молодых людей наблюдается артралгия или легкий артрит с полным сохранением функции суставов. Синовит при бруцеллезе имеет аллергическое происхождение. Однако иногда в экссудате можно обнаружить бруцсллы, занесенные гематогенным путем. Наряду с этим при бруцеллезе наблюдаются активное поражение периартикулярных тканей, изменения в печени и селезенке, лейкопения, положительные опсоно-фагоцитарная реакция, реакция Райта, Ха-дельсона, проба Бюрне.
Рентгенологически изменения прежде всего выявляются в области крестцово-подвздошных суставов. В ранней стадии процесса обнаруживаются расширение суставной щели, неровность суставных контуров, очаги остеосклероза. Позже наблюдается сужение щелей этих суставов и их анкилоз. Поражение крестцово-подвздошных суставов может быть как односторонним, так и двусторонним.
В дальнейшем процесс захватывает и верхние отделы позвоночника. Поражаются все сегменты позвонка:
межпозвонковые диски, тела позвонков, межпозвоночные суставы, связочный аппарат. Деструкция межпозвоночных дисков может привести к их слиянию, а иногда к образованию натечника. Однако в настоящее время такие тяжелые поражения не встречаются. Оссификация связочного аппарата с образованием синдесмофитов в поздней стадии почти сходна с изменениями при болезни Бехтерева.
Лечение. Многообразие проявлений псориатического артрита, поражение многих органов, недостаточная изученность патогенеза заболевания создают большие трудности в выборе лечения. При комплексной терапии следует использовать средства, оказывающие противовоспалительное действие, угнетающие пролиферацию тканей, улучшающие кровообращение суставных тканей, стимулирующие кожно-нервные рецепторы.
-------------------------------
Раннее развитие фиброзных изменений в суставах, возникновение контрактур, деформаций суставов, гипотрофии мышц и др. диктуют необходимость широкого проведения рсабилитационных мероприятий.
При моно- или олигоартрите, минимальном повышении лабораторных показателей активности болезни следует применять в умеренных дозах противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин. вольтарен, бру-фен).
Рекомендуются фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы, магнитотеранин, электрофорез кальции Эффективны сероводородные ванны (концентрация 100 150 мг/л) продолжительностью 15-20 мин; на курс npi цедур 14-16.
Следует широко использовать массаж и лечебную гимнастику. При стойких воспалительных изменениях в суставах целесообразно внутрисуставное введение кор-тикостероидов в сочетании с иммунодепрессантами (цик-лофосфан). Суставные инъекции проводят 1 раз в неделю в течение месяца.
При тяжелом течении и высокой активности процесса, поражении внутренних органов необходимо назначать кортикостероиды, вначале в умеренных или даже малых дозах и при необходимости увеличивать их.
Как показали клинические наблюдения, применение метотрексата прерывистыми курсами по 5 дней с 5-дневными перерывами позволяет достичь наилучших результатов. Суточная доза 2,5--5 мг. Одновременно больньк' получают один из противовоспалительных препаратов. Отдельные авторы применяли метотрексат по 2,5-5 мг ежедневно в течение недели с последующим 6-дневным перерывом или по 25-50 мг 1 раз в 2 или 4 нсд. Продолжительность лечения от 3 мес до 2 лет, общая доза метотрексата 700-750 мг [MIadenovic V., Nico-lic J., 1971]. Вместе с тем относительно часто метотрексат вызывает побочные явления (боли в животе, тошнота, рвота, понос, угнетение функции костного мозга, лейкопения и анемия, стоматит).
Во избежание появления токсических явлений мы назначали данный препарат не более 30 дней (15 мг в сутки), т.е. 3 курса по 5 дней, или же в половинной дозе ежедневно в течение 1 мес. Лечение по такой схеме дает хороший результат, и лишь в единичных случаях отмечаются мало выраженные побочные явления. При лечении больных этой группы активную физиотерапию,
-------------------------------
массаж и лечебную гимнастику рекомендуется проводить после снижения активности процесса.
Большинство больных, страдающих псориатическими поражениями суставов и позвоночника, нуждаются в систематическом курортном лечении. Наилучший эффект наблюдается у больных, лечившихся на курортах с сероводородными источниками. Особенно стойкий результат нам удалось констатировать после лечения на курорте Сочи-Манеста. Несомненно, большое значение имеет климатотерапия- К сожалению, этому фактору уделяется очень мало внимания. Климатические особенности Кры ма, Северного Кавказа, Средней Азии (Узбекистан, Таджикистан), где имеются такие минеральные источники, благотворно действуют на организм, что служит важным толчком для обратного развития псориатического процесса. Особенно хороший лечебный эффект отмечается при лечении на курорте Сочи.
В остром периоде, когда имеется резко выражен ное поражение кожных покровов, показаны седативныс средства (френолон, левопромазин, сонапакс и др.), витамины. При наличии сосудистых нарушений и выраженных инфильтратов рекомендуются компламин, нигексин. Участки кожного поражения обрабатывают мазями: 1- 2 % салициловой, при обострении мазью Рыбакова, сали-цилово-ртутной, серно-дегтярноЙ, кортикостероидной или мазью с цитостатиками.
Глава 5 БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
Болезнь Бехтерева - хроническое прогрессирующее заболевание позвоночника и суставов. Заболевание встречается у 0,05 % населения, преимущественно (90 %) у лиц 15-30 лет мужского пола.
Подробное клиническое описание этого заболевания впервые дал В. М, Бехтерев (1892). Болезнь Бехтерева в литературе встречается также под названиями "анкило-зирующий спондилоартрит", "пельвиоспондилит" и др.
Этиология и патогенез. Этиология заболевания не выяснена. Есть основания считать, что природа болезни Бехтерева полиэтиологична. Среди многочисленных факторов одни являются ведущими (хроническое воспаление урогенитальных органов, кишечника, травма костей та
-------------------------------
за), другие - предрасполагающими (наследственность, переохлаждение, гормональное нарушение и др.)
Патогенез болезни Бехтерева сложен, многие его звенья еще не ясны. R основе патогенеза лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов. Процесс имеет прогрессирующий, рецидивирующий характер. Ос-сификация происходит как на основе метахромазии хрящевой ткани, так и непосредственно в результате диффе-ренцировки недифференцированных соединительноткан
ных клеток.
Клиника. Проявления болезни Бехтерева отличаются большим полиморфизмом и зависят от локализации поражения, стадии, степени активности и течения патологического процесса. Различают несколько форм поражения позвоночника и суставов при болезни Бехтерева.
1. Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, делится на два вида:
а) кифозный вид-кифоз грудного отдела и гипер-лордоз шейного отдела позвоночника (описан Бехтеревым);
б) ригидный вид-отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.
2. Ризомелическая форма, при которой, помимо позвоночника. поражаются так называемые корневые суставы (плечевые, тазобедренные.).
3. Периферическая форма. Наряду с позвоночником поражаются также периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные).
4- Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите.
