Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Владимирович Старшенбаум
При гипермоторных запорах могут отмечаться схваткообразные боли, мигрирующие по всему животу, при гипомоторных – чувство тяжести, распирания в животе, исчезающее после дефекации и отхождения газов. Длительная задержка кишечного содержимого может приводить к хронической каловой интоксикации, каломазанью.
Немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры, появление крови в кале, изменения в клиническом и биохимическом анализе крови исключают функциональный характер запоров и указывают на возможное формирование органической патологии толстой кишки.
Необходимо дифференцировать функциональные запоры и аномалии развития толстой кишки, запоры при эндокринных заболеваниях, при назначении медикаментозных средств. Причинами запоров чаще всего являются дискинезия толстой, нарушение и болезненность акта дефекации (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др.) или сочетание этих факторов.
Факторами риска развития запоров у детей первого года жизни могут быть отягощенная наследственность желудочно-кишечными заболеваниями, неблагоприятный акушерский анамнез матери, недоношенность, перинатальное поражение головного мозга, в результате чего возникают функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации и вегетативных спинальных ганглиев.
У детей первых лет жизни возникновению запоров способствуют дефицит грудного молока у матери, неправильное питание кормящей женщины (рацион содержит мало грубой клетчатки и жидкости, богат закрепляющими по своему действию продуктами), ранний и неправильный перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных или частично адаптированных детских смесей, раннее и нерациональное введение прикормов.
Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.), аскаридоз, пищевая аллергия, также играют роль в возникновении запоров. У детей старше года запоры могут возникать из-за недостатка в рационе пищевых волокон, избыточного употребления жиров и белка (мяса, яиц), большого количества протертых блюд, недостаточного употребления жидкости или ее избыточной потери, торопливой еды, нарушения режима питания.
К запорам предрасполагают малоподвижный образ жизни, привычка ограничивать себя в жидкости, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов, а также стрессовые факторы, повышенная стеснительность, «боязнь горшка», чувство ложного стыда, подавление позывов на дефекацию. Запоры могут быть одним из симптомов депрессии; часто они сочетаются с навязчивым страхом загрязнения, и тогда пациенты сознательно подавляют нормальный позыв на стул, брезгуя пользоваться общественными туалетами, особенно в транспорте.
Возникновению запора способствует длительное и беспорядочное применение клизм, ректальных свечей для стимуляции акта дефекации, прием слабительных препаратов, из ложного представления о вялости кишечника и его недостаточном опорожнении. В результате приема больших количеств антибактериальных препаратов у многих больных нормальная кишечная флора замещается дрожжеподобными грибками, что сопровождается метеоризмом и навязчивым страхом непроизвольного отхождения газов и кала.
В стационаре у лежачего больного-подростка, вынужденного пользоваться судном, добавляется и чувство стыда перед женским персоналом. Позыв на дефекацию может неосознанно подавляться также из-за геморроя и анальных трещин, в том числе перенесенных в прошлом. При этом позывы на дефекацию нередко замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника.
Больные спастическими запорами проявляют черты «анального характера»: упрямство, любовь к порядку и бережливость; в крайней форме – нетерпимость, педантизм и скупость. Отмечаются также пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым.
Спазмы толстого кишечника, приводящие к запорам, обычно связаны с отказами, лишениями и разочарованиями. У детей, которых воспитывают в пуританском духе, слишком рано и очень строго приучают к навыкам опрятности, сдержанности и самоконтроля, дефекация ассоциируется с грязью и распущенностью.
Частота запоров у девушек может быть обусловлена анатомической близостью ануса и влагалища, в результате чего девушка больше следит за моральной и физической чистотой и эстетикой. Удержание кала и акт дефекации ассоциируется с чувством независимости и самоконтроля. Задержка кала означает власть над материнской фигурой или месть ей за отказы.
Функциональная диарея DD91.2 представляет собой продолжительный или рецидивирующий синдром, характеризующийся жидким (кашицеобразным) или водянистым стулом без боли или дискомфорта в животе. Поносы связаны с тревожным ожиданием неприятности и чувством беспомощности (например, экзаменационная лихорадка, сопровождаемая «медвежьей болезнью»). Больные нуждаются в социальном успехе и признании и одновременно тревожны и безотказны («ничего не задерживается»). Неуверенность и зависимость скрываются за маской сдержанности, упорядоченности и компетентности.
Периодически развиваются кишечные кризы. Они проявляются в метеоризме, громком урчании, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болях в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Криз заканчивается многократным жидким стулом с последующим ощущением неполноты опорожнения кишечника, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Состояние может напоминать картину острого живота и квалифицируется как алекситимическая паническая атака, для которой характерно отсутствие признаков витального страха и малая выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Кризы чаще развиваются в метро и наземном транспорте, реже – на улице. Присоединяется тревожное ожидание приступа в неподходящем месте, больной боится оказаться вдали от туалета, испытывает страх опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Пациенты перестают пользоваться общественным транспортом, перед выходом на улицу совершают ритуальное посещение туалета, стремясь полностью опорожнить кишечник, при выборе маршрута учитывают расположение общественных туалетов. Это ограничивает социальную активность больного и может помешать ему устроить свою личную жизнь.
У пациентов с ипохондрическим развитием формируются сверхценные идеи предотвращения приступов или ликвидации недуга. Несмотря на вполне удовлетворительное состояние, больные избегают различных нагрузок, устанавливают особый распорядок дня, регулярно принимают определенный препарат, соблюдают все более строгую диету, нарушение которой провоцирует кишечный криз.
Функциональное вздутие живота DD91.3 – это повторяющееся ощущение вздутия живота, при котором живот кажется полным и стянутым, обычно из-за повышенного количества кишечного газа, но иногда возникает, когда жидкость, вещества или массы накапливаются или увеличиваются в животе. Ощущения могут быть не связаны с измеримым вздутием живота.
Синдром функциональной абдоминальной боли DD91.4 представляет собой болевой синдром, относимый к животу, который связан не столько с функцией кишечника, сколько с некоторой потерей повседневной активности. Отсутствует связь симптомов с приемом пищи или дефекацией. Боль постоянная или часто повторяющаяся на протяжении не менее 6 месяцев.
Боли могут приобретать четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Больные с тревогой ожидают их, и, хотя боли возникают лишь при волнении, пациенты нередко связывают их с нераспознанным онкологическим заболеванием. Больные подозревают, что врачи скрывают от них диагноз, изучают популярную медицинскую информацию, занимаются самолечением.
При хроническом течении формируются канцерофобия и навязчивый страх смерти, появляются несвойственная больному раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность. У больных отмечаются стремление к власти, гиперсоциальность, морализаторство, страх утраты, тревожность, подозрительность и алекситимия.
Пациенты умело скрывают присущую им неуверенность и зависимость за маской сдержанности, упорядоченности и компетентности. У них имеется беспомощная зависимость
