С. Трофимов (ред.) - Диабет
Препараты могут быть эффективными в том случае, если сохранено не менее 10–15 % ткани поджелудочной железы и бета-клетки могут отвечать на стимулирующее действие лекарственных средств. Кроме того, препараты этого ряда усиливают образование жира в организме, следозательно, как и инсулин, нежелательны при ожирении.
Механизм действия сульфаниламидных препаратов многогранен. Сульфаниламиды повышают чувствительность бета-клеток к выделению инсулина при повышении уровня глюкозы крови; активируют поглощение глюкозы крови клетками мышечной ткани и печени; тормозят глюконеогенез (образование глюкозы из белка) и липолиз (расщепление жиров); ингибируют секрецию глюкагона; повышают чувствительность к инсулину периферических тканей рецепторов.
В настоящее время используются две группы сульфаниламидных препаратов: 1-й и 2-й генерации, которые обладают выраженным сахароснижающим (гипогликемизирующим) эффектом и дают меньше побочных реакций.
Выделяют 5 групп препаратов 1-й генерации.
Первая группа — Д-860, включающая коммерческие препараты орабет, растинон, толбутамид, бута-мид. Препараты выпускаются в таблетках по 0,25-0,5 г, максимальная терапевтическая доза — 2,0 г в сутки. Это самые слабые по гипогликемизирующему эффекту препараты из сульфаниламидов. Они могут вызвать побочные реакции в виде диспептических расстройств, кожных высыпаний и других проявлений.
Вторая группа включает коммерческие препараты букарбан, карбутамид, оранил. Препараты выпускаются в таблетках по 0,5 г, максимальная терапевтическая доза — 1,5 г в сутки. Если при приеме 1,5 г препарата в сутки нет эффекта, дозу повышать нецелесообразно, поскольку сахароснижающее действие при этом возрастает незначительно, в большей степени проявляются побочные явления, к которым кроме диспептических расстройств и кожных высыпаний относится угнетение костномозгового кроветворения с развитием агранулоцитозной реакции.
Третья группа — Р-607, включающая такие коммерческие препараты, как диабенез, хлорпропамид, хлопропамид. Выпускаются в таблетках по 0,1–0,25 г. Эти препараты характеризуются самым выраженным гипогликемизирующим действием в группе препаратов 1 — и генерации. Максимальная доза их — не выше 0,5 г в сутки. Побочные эффекты те же, что и во второй группе, но более выраженные. Отмечается также отрицательное влияние препаратов этого ряда на состояние печени и желудочно-кишечного тракта.
Четвертая, группа — К-386, включающая коммерческие препараты диаборал и цикламид. Выпускаются таблетки по 0,25-0,5 г, максимальная суточная доза — 1,5 г.
Пятая группа — Н-717, включающая коммерческие препараты гликодиазон, редул. Выпускаются в таблетках по 0,5 г, терапевтическая доза — 1,5 г в сутки.
Следует заметить, что препараты 1-й генерации постепенно уходят в прошлое, их оттесняют препараты новой генерации, синтез и наработка которых продолжается в различных лабораториях мира.
Препараты 2-й генерации оказывают достаточный гипогликемизирующий эффект при применении в небольших дозах — от 5 до 15 мг. Рассмотрим основные их группы.
Первая группа — глибенкламид, даонил, манинил, манил, эуглюкон. Выпускаются в таблетках по 0,005 г. Эффективная суточная доза — 0,015 г. Максимальное действие препарата наступает через 4 ч после приема, продолжительность — до 12 ч. Эффект от лечения следует учитывать не раньше 5–6 суток от начала терапии при соблюдении лечебного типа питания.
Вторая группа — глиборнурид, выпускается в таблетках по 0,025 г, суточная доза — 0,05 г.
Третья группа — глипизид, выпускается в таблетках по 0,005 г, суточная доза — 0,01 г.
В последние годы получены новые сахароснижающие препараты сульфаниламидного ряда, отличающиеся способностью оказывать не только гипогли-кемизирующее действие, но и ангиопротекторное влияние, то есть укрепляющее и нормализующее состояние сосудов. В странах СНГ распространение получили такие препараты данного типа, как предиан, диамикрон, диабетон, которые выпускаются в таблетках по 0,04 г — 0,08 г, а используются в суточной дозе 0,16 г.
При нарушениях у больных сахарным диабетом функций печени и почек перспективным представляется препарат глюренорм (30 мг/табл., суточная доза — 120 мг).
Противопоказания к назначению сульфаниламидных сахароснижающих препаратов:
— прекоматозные и коматозные состояния;
— беременность и лактация у женщин, больных сахарным диабетом;
— детский возраст;
— предоперационный период;
— выраженные нарушения функций печени и почек;
— заболевания крови, сопровождающиеся лейкопенией, тромбоцитопенией.
При лечении сульфаниламидными сахароснижающими препаратами могут проявляться как кожные аллергические реакции, так и гипогликемические состояния, особенно после приема манинила и хлорпропамида.
У некоторых больных могут проявляться диспеп-тические расстройства (повышенное слюноотделение, тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, потеря аппетита). Отрицательным последствием введения препаратов также могут быть развитие лейкопении и тромбоцитопении, повышение концентрации фибриногена в крови.
Важно отметить и тот факт, что у некоторых больных. инсулиннезависимым сахарным диабетом первично может развиваться резистентность (нечувствительность, низкая чувствительность) к препаратам сульфаниламидного ряда. При этом назначаются препараты, а эффект не наступает, несмотря на соблюдение больным режима диетического питания, выдерживание недельного срока наблюдения и лечения сульфаниламидными препаратами.
Есть понятие и вторичной резистентности к сульфаниламидным сахароснижающим средствам, когда недостаточная активность препаратов наступает спустя 6-10 лет после начала приема их. Причинами такой вторичной резистентности могут быть неадекватная доза препарата, стрессовые ситуации, инфекционные заболевания, а также истощение бета-клеток вследствие длительной стимуляции.
В качестве сахароснижающих средств также используются препараты ряда бигуанидов, которые являются производными гуанидина.
Бигуаниды по химическому строению делят на 2 группы:
1. Диметилбигуаниды (глюкофаг, метформин).
2. Бутилбигуаниды (адебит, буформин, силубин).
Препараты бигуанидов выпускаются с длительностью действия 6–8 или 10–12 ч. Пролонгация достигается применением гранулированных форм в виде капсул или многослойных таблеток, что замедляет всасывание препарата.
Препараты ряда бигуанидов повышают усвоение глюкозы мышцами за счет активации анаэробного расщепления гликогена. Кроме того, бигуаниды тормозят гликонеогенез (образование глюкозы из белка) и распад Гликогена печени, замедляют всасывание глюкозы в тонком кишечнике. Одновременно эти препараты обладают аноректическим, липотропным действием и способствуют снижению уровня триглицеридов в сыворотке крови. Также бигуаниды активизируют фибринолиз.
Препараты ряда бигуанидов целесообразно назначать больным сахарным диабетом второго типа при наличии у них ожирения.
При лечении бигуанидами могут быть побочные эффекты в виде диспептических расстройств.
Опасным осложнением лечения бигуанидами является развитие лактатацидоза вследствие накопления молочной кислоты из-за активации анаэробного гликолиза.
Противопоказано назначать бигуаниды при недостаточности сердечной деятельности; состояниях, сопровождающихся хронической гипоксией; острых воспалительных заболеваниях; при поражении печени и почек.
Очень осторожно следует назначать бигуаниды лицам пожилого возраста, в дозе не выше 50 мг в сутки и под строгим контролем общего состояния. Из-за тяжелых осложнений бигуаниды противопоказаны больным инсулинзависимым сахарным диабетом с исхуданием, заболеваниями печени, почек, инфекционно-аллергическими и гнойно-воспалительными заболеваниями, болезнями крови, при беременности и кормлении грудью, ацетонурии в настоящее время или в прошлом, лицам после перенесенного инсульта, инфаркта миокарда, при стенокардии, гангрене, тяжелых ангтиопатиях, а также при уровне глюкозы в крови натощак выше 9 ммоль/л.
Пациентам с избыточным весом возможно назначение комбинированного лечения сульфаниламидными препаратами и бигуанидами одновременно, причем на фоне использования диеты. При использовании такого таблетированного комбинационного лечения меньше опасность развития молочнокислого ацидоза, поскольку сульфаниламидные препараты стимулируют аэробный гликолиз.
Лечение сульфаниламидами и бигуанидами назначает только врач-эндокринолог! Больной должен строго выполнять назначения врача!
