В Чепой - Диагностика и лечение болезней суставов
Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз (9,0-12,0 Х 10^9/л), много полинук
-------------------------------
леаров, повышение СОЭ. Как и при многих других воспалительных заболеваниях суставов, при ревматическом артрите обнаруживается увеличение содержания в крови фибриногена, а2- и гама-глобулннов, серомукоида, наличие СРБ.
Иммунологнческие исследования обнаруживают высокие титры АСЛ-0, наличие иммуноглобулинов А, М и G, более четкое повышение содержания !gM [Анохин В. Н., Терехова Т. М.,1970]. В синовиальной жидкости выявляется много фибрина и полинуклеаров (80-95 /о).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Д^й установления диагноза необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю - Джонсу - Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном
виде.
Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2) полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы - плотные, величиной с горошину образования около суставов; 5) кольцевидная эритема - рециди-вирующие высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез;
7) обратное развитие процесса после 3-5-дневного антиревматического лечения.
Дополнительные критерии: 1) общие: а) повышение температуры тела, б) адинамия, быстрая утомляемость;
в) бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; г) потливость; д) носовые кровотечения; е) абдоминальный синдром; 2) специальные: а) лейкоцитоз (нейтрофильный), б) увеличение СОЭ, в) диспротеине-мия: гиперфибриногенемия, появление СРБ. повышение уровня as- и у-глобулинов, увеличение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов; г) повышение титров АСЛ-0, АСК. АСГ, д) повышение проницаемости капилляров.
Приведенные выше диагностические критерии, разработанные в ведущих ревматологических центрах крупными ревматологами, обеспечивают в достаточной степени возможность диагностики заболевания. Однако как указывает А. И. Нестеров (1973), эти критерии "не могут служить эталоном для достоверного диагноза ревматизма... Знания о клинических вариантах болезни значительно дифференцировались, уточнялись и, естественно. не нашли полного отражения в данной схеме". В последние 10 лет при значительном изменении кли
-------------------------------
нического течения ревматизма очень мало сделано для развития клинико-лабораторной диагностики новых форм его проявлений, в том числе ревматического артрита.
Частые случаи возникновения подострых и хронических форм олигоартрита при ревматизме, имеющего схожую клиническую симптоматику с таковой при аллергических формах гонококкового и туберкулезного артрита, а также ревматоидном артрите в дебюте, значительно затрудняют диагностику заболевания (табл. 2)
Ревматический артрит прежде всего необходимо отличать от инфекционно-аллергического артрита. Оба заболевания возникают после ангины, имеют рецидивиру
Т а б л и ц а 2. Дифференциально-диагностические признаки ревматического
артрита, ревматоидного артрита, гонококково-аллергического и
туберкулезно-аллергического артрита
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |
ревматический полиартрит |
Ревматондный артрит |
Гонококково-аллергический артрит |
Туберкулезно-аллергический артрит | ---------------------------------------------------------------------------
Пол |
Одинаково часто у мужчин и женщин |
преимущественно
у женщин |
преимущественно у мужчин |
Одинаково
часто у мужчин и женщин | ---------------------------------------------------------------------------
Поражение
суставов |
Преимущественно средних сустявов |
Преимущественно мелких суставов кистей и стон |
Преимущественно суставов нижних конечное те и |
| ---------------------------------------------------------------------------
Течение артрита |
Доброкачественное, ре-цидивирую-щее |
Прогрессирующее |
|
Рецидиви
рующее | ---------------------------------------------------------------------------
Другие проявления |
Кожная эритема, маленькие у.челки около суставов |
Атрофия регионарных мышц |
Конъюнктивит. ахилло-лодииия |
Ty6epKvnei ное поражг' ние другн органов | ---------------------------------------------------------------------------
Рснтгеноло-' гические изменения |
Нет изменений |
Субхондра-льный остео-пороз, узу- |
Остеопороз |
Остеопороз | ---------------------------------------------------------------------------
Лабораторные
показатели |
Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. увеличение титря АСЛ-0 |
рация Увеличение СОЭ, ревмя-тондный фактор |
Лейкоцитоз |
Лейкопения | ---------------------------------------------------------------------------
отдельные тесты |
Повышение проницаемости капилляров |
|
Положигель-няя реакция Борде - Жангу |
Положительные Пирке. Манту | --- Table end--------------------------------------------------------------
-------------------------------
ющсс течение без излюбленной локализации, ревматический артрит встречается преимущественно у детей и юношей, в то время как инфекционно-аллергический артрит может быть у лиц любого возраста. При инфек-ционно-аллергическом артрите даже после многих рецидивов не выявляются признаки поражения сердца. У большинства больных ревматическим артритом обнаруживаются кардит, висцерит, кожная эритема.
Определенные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике токсико-аллергического гонококкового артрита. Его характерная особенность поражение преимущественно суставов нижних конечностей. Он возникает после гонореи, а также у лиц, страдающих уретритом, простатитом. Реакция Борде-Жангу положительная.
В отдельных случаях, особенно если воспалены коленные суставы, ревматический артрит следует отличать от интермиттирующего гидрартроза, для последнего характерно быстрое нарастание количества экссудата в полости суставов в отсутствие признаков их воспаления, нормальной местной и общей температуры тела, нормальных анализах крови. Хронический ревматический артрит напоминает доброкачественный ревматоидный олигоарт-рит. Однако при ревматоидном артрите наблюдаются общая утренняя скованность, симметричность поражения суставов. Выявление ревматоидного фактора в крови или синовиальной жидкости, морфологические изменения при ревматоидном синовите (лимфоплазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин, васкулит, отложение фибрина) позволяют провести дифференциальную диагностику.
Лечение. Успешное лечение больного ревматическим артритом зависит не только от удачного выбора средств для комплексной медикаментозной терапии, но и от соблюдения некоторых условий (постельный режим, общий покои, регулярное проветривание помещения) Постельный режим необходимо сохранять до исчезновения или значительного спада активности воспалительного процесса. Характер питания, вероятно, не имеет принципиального значения, хотя большинство специалистов считают необходимым ограничить количество углеводов в пище и увеличить в ней содержание белков.
С делью воздействия на причинный фактор болезни
при лечении рекомендуется назначать пенициллин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14-16 дней. При
-------------------------------
плохой переносимости пенициллина его следует заменить эритромицином в той же дозе и при одинаковой продолжительности курса лечения. Необходимо проводить санацию очагов инфекции (ангина, фарингит, обострение
хронического тонзиллита).
Противовоспалительная, пагогенетическая терапия включает применение лекарственных средств, оказывающих действие на звенья воспалительного процесса. При ревматизме очень быстрый эффект дает ацетилса-лициловая кислота, назначаемая по 1 г 3 раза в сутки после еды. Ее следует принимать до исчезновения или значительного уменьшения выраженности воспалительных изменений в суставах. При стойком артрите с тенденцией к развитию пролиферативных изменений в пораженных суставах ацетилсалициловую кислоту можно заменить одним из препаратов пиразолоновой группы (рео-пирин, бутадиен в сочетании с малыми дозами кортико-стероидов). При противопоказаниях к назначению пира-золоновых лекарственных средств следует применять индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки или вольтарен по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед. При выраженном экссудативном процессе возможно внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 25-50 мг в зависимости от величины сустава (1-3 раза). Внутрисуставное введение кортикостероидов может за короткий срок полностью устранить воспалительные признаки.
После снижения остроты артрита можно назначать физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, фонофорез гидрокортизона.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется спустя 4-6 мес после исчезновения артрита. Больные ревматическим артритом подлежат диспансерному наблюдению с целью предупреждения рецидива артрита и поражения сердца.
