Александр Мясников - О самом главном с доктором Мясниковым
Гепарин обычно отменяют, когда анализы показывают, что кровь достаточно разжижилась и варфарин заработал. В дальнейшем подобные анализы надо делать постоянно; там есть специальный показатель – МНО; он должен быть при приуме адекватной дозы между 2 и 3. Если меньше, значит, лекарство не работает, и надо увеличивать дозу; если больше, может быть угроза кровотечения.
Правда, сегодня появились еще одни таблетки, разжижающие кровь, – продакса; там не требуется подобного строгого контроля, но они пока довольно дорого стоят. Длительность приема зависит от обстоятельств. Если причиной был фактор, который уже прошел, например долгий перелет, то прием таблеток ограничивается тремя месяцами (некоторым достаточно и месяца). Если тромбоз повторяется, то принимать препараты надо уже полгода. А если выявляется причина типа врожденной склонности к тромбообразованию, то вы обречены на пожизненный прием этих лекарств.
Казалось бы, логично больным с повторными тромбозами поставить в вену, ведущую к легким, некий фильтр – «тромбоуловитель». На самом деле, его ставят. У нас особенно любят это делать, а на западе – значительно реже, и спектр показаний к постановке фильтра очень узкий.
Дело в том, что фильтр сам по себе является тромбогенным, на нем образуются тромбы, которые тоже «стреляют»! Так что, если вам поставили фильтр, это не значит, что вы можете перестать принимать разжижающие кровь препараты.
11. Хронический кашель
Обычно хроническим кашлем называют состояние, когда человек кашляет недели, а то и месяцы, при этом рентген нормальный и хрипов в легких нет… В чем может быть причина?
Давайте обратим внимание сначала на легкие. В этой книге есть глава, посвященная хроническому бронхиту, с ним все понятно – вяло текущий воспалительный процесс.
Многие хронически кашляющие люди идут к врачу, испугавшись возможного рака легкого. Да, возможна и такая причина хронического кашля, но, к счастью, рак подтверждается только в 2 % случаев.
Тем не менее настороженность необходима!!! Кашля ющим курильщикам надо посматривать, появляется ли при кашле мокрота с кровью, имеют ли место другие изменения самочувствия? Если человек бросил курить, а кашель продолжается дольше месяца, если изменился характер кашля, то надо сделать компьютерную томографию легких. Рентген может ничего не показать, а в таких симптомах надо разбираться серьезно.
Вообще меня всегда поражает недоверие и слабоволие курильщика. Врач говорит ему, что надо бросать курить, что это сокращает жизнь, что это опасно, опасно, опасно. Но он/она продолжает курить, словно не может без этого жить. Потом у человека случается инфаркт, он лежит на больничной койке (если сразу не угодил в морг) и тут уже бросает курить.
Почему надо дожидаться инфаркта, нарушения мозгового кровообращения и после всего этого бросать, когда не остается другого варианта? Рак легкого, за исключением одной формы, это – болезнь почти исключительно курильщиков и тех несчастных, кого они обкуривают! Но мы живем по принципу: «пока гром не грянет – мужик не перекрестится!».
...Народная Республика Мозамбик, глухая провинция, после захвата и частичной гибели группы геологов, врачом которой я был, работаю доктором общей практики в местном госпитале. В поселке – группа наших военных советников, с ними переводчики. Один из них студент Института военных переводчиков на годичной практике. Разрешили ему вызвать в отпуск молодую жену, москвичку, потом оказалось, что мы жили в соседних домах на Преображенке.
Приехала она и что-то стала кашлять. Ей сделали рентген, а у военных был свой врач – болгарин. Пулю вынуть или ногу ампутировать он был мастер, а вот с терапией было не очень… Посмотрел доктор и говорит: «Да тут рак легкого!». В тот же вечер мальчишка-переводчик тяжело напился, взял автомат и пошел по поселку, угрожая перестрелять всех, а потом и себя, протестуя против несправедливости устройства мира.
(продолжение на с. 104)
Легочной причиной хронического кашля еще может быть астма. И у детей, и у взрослых астма может вообще ничем другим и не проявляться, кроме изолированного кашля. Он может быть проявлением бронхоспазма, но доказать это довольно трудно. Такой кашель начинают лечить как астму, и если он проходит, то делается вывод, что это и был вариант астмы. Или проводят специальный провокационный тест для выявления астмы, но он не всегда работает. Вообще кашлевой вариант астмы подтвердить бывает довольно трудно.
...У меня был случай, когда особенно упорный американец настаивал, чтобы я докопался до причины его кашля любой ценой! Засел с книгой и стал планомерно исключать причину за причиной. Наконец в ухе (!!!) мужчины обнаружил необычайно толстый волос, который и раздражал кашлевой рецептор в слуховом проходе! Выдернул его – и всё прошло! Это был очень хороший результат, потому что полное обследование по поиску причин хронического кашля стоит в США около 60 000$, и часто больной в результате слышит: «Мы ничего не нашли»…
Часто причина хронического кашля лежит вне легких. Например, причиной может быть синусит – воспаление придаточных пазух носа. У больного по задней стенке глотки стекает воспалительное отделяемое. Очень часто человек этого не чувствует, но при этом раздражаются определенные рецепторы, и он все время подкашливает. Грамотный врач при осмотре сразу проверит носоглотку, назначит лекарство для лечения синусита, и кашель пройдет.
Мои пациенты часто очень удивляются, когда им назначают «желудочные» таблетки от хронического кашля. Приходится объяснять, что причиной кашля бывает повышенная кислотность , причем человек может ее не чувствовать. В 40 % случаев так называемого рефлюкса, когда из желудка в пищевод и выше забрасывается кислое содержимое, люди не чувствуют ничего: ни изжоги, которая, казалось бы, должна быть, ни отрыжки.
...Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке.
При проведении гастроскопии у пациента иногда уже можно увидеть измененный эпителий пищевода, а он этого не замечает. Иногда приходится делать специальную манометрию, т. е. измерять давление в пищеводе: насколько надежно перекрывается вход в желудок. В пищеводе и выше него есть кашлевые рецепторы, раздражение которых и вызывает собственно кашель.
Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке. Тогда эмпирическое лечение антисекреторными препаратами типа омеза (омепразола) могут надежно излечить не только желудок, но и кашель.
Хронический кашель бывает побочным эффектом принимаемых лекарств . Среди нас много гипертоников. А одни из самых распространенных гипотензивных лекарств – это «ингибиторы превращающего фермента» (вот ведь как врачи любят все усложнять, охраняя свою кастовость, при этом и берут в употребление термины, «топорно» переведенные с английского!). К ним относятся известные нам эналаприл, энап, ренитек, коренитек, дюратон, и многие другие. Гипертоники знакомы с этим списком.
Эти таблетки могут вызывать хронический кашель. Начинает человек принимать лекарства и не понимает – откуда у него этот кашель? Замена этих (в остальном очень хороших) препаратов на лекарства сходной группы кашель убирает. Имейте в виду, что кашель может начаться не сразу с момента начала приема таблеток, а иногда через полгода. И наоборот: человек поменял таблетки уже как полгода, а может продолжать кашлять!
Когда-то, во времена работы в Америке, я посетил лекцию известного профессора, которая называлась «Кошмар врача – сухой хронический кашель». Название полностью отражает трудности диагностики. Упомянутые кашлевые рецепторы находятся в самых разных местах: желудок, сердце, уши… И бывает очень трудно угадать, где и какой рецептор раздражается, и почему.
...В США меня считали полуотмороженным, потому что я постоянно попадал в какие-то ситуации и вел себя не по-американски. Например, история про синего китайца.
Работал у нас в госпитале очень интеллигентный доктор по имени Чао – американец китайского происхождения. Не знаю, что ему взбрело, но как-то он пришел со своими аспирантами ко мне на обход. Берет историю болезни пациента и вдруг начинает орать: «У больного положительный анализ на скрытую кровь, а вы ему даете кроверазжижающее!»
Пытаюсь объяснить, что человек лежит в лежку, а гепарин дается в малых дозах, чтобы противодействовать тромбозу. Даже не хочет слушать.
В общем, грубо обругал, причем прилюдно – типа понаехали тут…
А я что, терпило, чтобы на меня так орать?
