В Чепой - Диагностика и лечение болезней суставов
Наиболее ранними признаками ревматоидного артрита являются: 1) утренняя скованность в суставах;
2) опухание суставов продолжительностью более 1,5 мес;
3) симметричность поражения суставов .кистей; 4) быстрое развитие атрофии регионарных мышц; 5) наличие подкожных ревматоидных узелков; 6) увеличение содержания па- и v-глобулинов в сыворотке крови; 7) наличие РФ или рагоцитов в сыворотке крови или синовиальной жидкости; 8) наличие иммуноглобулинов в сыворотке крови; 9) повышенная концентрация цитологических ферментов: кислой фосфатазы в лимфоцитах и щелочной фосфатазы в нейтрофилах; 10) выраженный цитоз в синовиальной жидкости (более 12000 клеток в 1 мм3);
11) гистологически выявляемые изменения: усиленная пролиферация кроющих синовиальных клеток, гипертрофия ворсин, очаги некроза.
На более поздних этапах болезни выявляются: 1) продолжительное время субфебрильная температура тела;
2) общее похудание; 3) постоянно увеличенная СОЭ' 4) рентгенологически обнаруживаемые субхондральный остеопороз, краевая узурация эпифизов; 5) стойкие воспалительные изменения в суставах с развитием их деформации и контрактур.
-------------------------------
Наряду с этим следует также учитывать другие симптомы, которые в отдельных случаях могут сыграть важную роль в дифференциальной диагностике заболевания:
возраст, пол, наследственность, поражение суставов верхних конечностей, лимфаденопатия и др.
При дифференциальной диагностике в ранней стадии ревматоидного артрита прежде всего следует иметь в виду ревматический артрит, который чаще возникает остро или подостро, после стрептококковой инфекции, "переходит" с одного сустава на другой. Артрит нестойкий, вскоре присоединяются признаки ревмокардита, в крови наблюдаются лейкоцитоз, увеличение титра АСЛ-0. быстрое исчезновение признаков артрита под влиянием негормональных противовоспалительных препаратов.
В отличие от ревматоидного инфекционно-аллерги-ческий артрит характеризуется рецидивирующим течением. Рецидивы возникают после острых инфекций, чаще верхних дыхательных путей. При этом отсутствуют общая утренняя скованность, РФ в крови, изменения на рентгенограммах, деформация суставов и периартикуляр-ных тканей.
Гонококковый артрит обычно возникает через 2-3 нед после урогенной инфекции, проявляется остро чаще п виде моноартрита нижних конечностей, реже олигоарт-рита, в стадии бактериемии наличие лихорадки. В крови высокий лейкоцитоз (до 40,0 Х Ю9/^). У '/< больных ин фекционный возбудитель обнаруживается в синовиальной жидкости. Назначение антибиотиков дает очень быстрый эффект.
Подагрический артрит, протекающий подостро или хронически, без выраженных характерных приступов, трудно отличить от ревматоидного артрита. Подагра возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40- 50 лет, чаще с нарушением жирового обмена. Выраженные клинические признаки воспаления у большинства сольных сохраняются от 5 до 20 дней. Симметричности поражения суставов не наблюдается. У части больных в области ушных раковин и около суставов появляются тофусы. В крови увеличено содержание мочевой кислоты (более 0,413 ммоль/л). Кристаллы ее можно обнаружить в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки.
У лиц старше 50 лет ревматоидный артрит нередко протекает со слабыми признаками воспаления, на фоне аегенеративного поражения суставов. В этих случаях
-------------------------------
признаки артрита могут быть расценены как проявление реактивного синовита при остеоартрозе. Однако при ос-теоартрозс синовит слабо выражен, сохраняется непродолжительное время, нет утренней скованности, суб-фебрильной температуры, редко отмечается некоторое повышение СОЭ, на рентгенограммах обнаруживаются
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита,
псориатического артрита и периферической формы болезни Бехтерева
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |
Ргвмлтоидный ,1[AMP]brvbar;1трит |
Псориатический артрит |
Периферическая форма болезни Бехтерева | ---------------------------------------------------------------------------
Пол |
70 % больных составляют женщины |
Одинаково часто заболевают мужчины и женщины |
90 % больных составляют мужчины | ---------------------------------------------------------------------------
Предшествующие факторы |
Грипп, ангина |
Нервное напряжение |
Охлаждение, травма, болезни урогенитальных органов | ---------------------------------------------------------------------------
Излюбленная локализация |
Проксимальньк' межфалангивьк' суставы |
Листялып.к' Хчежфаланговые суставы |
Коленные суставы | ---------------------------------------------------------------------------
Стойкость воспалительного процесса |
Стойкий |
Стойкий |
Нестойкий | ---------------------------------------------------------------------------
Сакроилеит |
Редко, слабо выраженный |
Часто односторонний, умеренный |
Всегда двусторонний | ---------------------------------------------------------------------------
Поражение позвоночника |
Редко, преимущественно шейного отдела |
Нет закономерности |
Начинается с поясничного отдела, постепенно распространяясь на высшие отделы | ---------------------------------------------------------------------------
Раитепологичс-ские изменения пораженного отдела почвоноч-ника |
остеопороз,
эрозивный артрит, позже ос-теолиз и анкилоз мелких суставов |
Грубые,массивные синдссмп-фиты |
Тонкие, перпендикулярно расположенные снн-десмофиты | ---------------------------------------------------------------------------
Поражение других органов |
Поражение
сердца, почек, легких |
Поражение
кожных покро-воп, слизистых оболочек половых органов |
Ирит, ирндоцик-лит | ---------------------------------------------------------------------------
Иммунологичес кие нарушения |
Наличие РФ криви у 80 % больных |
Сиецифическиг нарушения нс выявлены |
Наличие HI.A В 27 y 90% боль-ных | --- Table end--------------------------------------------------------------
-------------------------------
дегенеративные изменения: субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты (табл. 1).
Лечение. Сложность и малоизученность механизмов развития ревматоидного артрита, участие многих систем в формировании патологического процесса обусловливают трудности фармакотерапии ревматоидного артрита.
Хроническое течение ревматоидного артрита, постоянное наличие биохимических и иммунологических нарушений в организме, способствующих развитию необратимых изменений в суставных тканях и в других органах, определяют необходимость проведения непрерывного комплексно-этапного лечения больных.
Основными принципами лечения больных ревматоид-ным артритом являются: 1) выявление и устранение причин. способствующих обострению и прогрессированию заболевания; 2) комплексно-этапное лечение в период активизации болезни (первый атан - стационарный, второй сапаторно-куриртный,третий -поликлинический);
3) мероприятия социально-гигиенического порядка.
Физическое и умственное перенапряжение, ухудшение погодных условий повышенная влажность, холод, перепады температуры воздуха и атмосферного давления, как и условия работы (сырость и сквозняки в помещении, выполнение тяжелой физической работы), могут служить факторами обострения заболевания. В связи с этим необходимо проведение мероприятий как с целью лечения хронических воспалительных процессов, так и для улучшения условий работы (перевод больного для работы в помещение, на более легкую работу и др.).
Антнренмятические препараты, употребляемые при ревматоидиом артрите, можно р.п,'п'л11п, на дне пшп.пше группы-симптоматического н базисного действия.
К препаратам симптоматического действия относят негормон ал ьныс противовоспалительные средства, которых и арсенале клинициста в настоящее время имеется довольно мши и. При некоторых относительно доор11ь;[AMP]brvbar;честве[П11)1х вариантах репматоиднош артрита эти препараты могут применяться i июли рои.и то н ош-спечпиать удовлетворительное подавление актинностн Пплани. Для достижения максимального клинического эффекта необходимо назначать оптимальные дозыНаиболее распространенными яп.чяются салицилаты. препараты пиразолона, производные индолуксусиой кислоты (индометлцнн, метиндол-рртард), фенилуксуснпй кислоты (нольтарсн, ортофсн), пропионивой кислоты (бруфен, напросим, флюгалин), оксикамоной кислоты (пнроксикам), аитраниловой кислоты (мсфенаминивая кис^ога) и др.
В дебюте ревматоидного артрита, особенно при сомнительном диагнозе, следует применять лекарственные пре
-------------------------------
параты противовоспалительного действия. Назначение адекватных доз указанных лекарственных средств в сочетании с физическими процедурами (электрофорез кальция или фонофорез гидрокортизона), а в отдельных случаях, когда имеются отчетливые экссудативные изменения в суставе, также внутрисуставное введение кена-лога или депомидрола, реопирина и др. позволяют добиться хорошего лечебного эффекта.
