Борис Каганов - Лечебное питание при хронических заболеваниях
Энергетическая ценность рациона питания онкологических больных, течение заболевания которых характеризуется нормальной интенсивностью метаболизма и стабильной массой тела, должна соответствовать физиологическим потребностям в энергии с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2200-2400 ккал в сутки. Наиболее оптимальным является ежедневное поступление энергии, составляющее 20-35 ккал/кг, за счет применения энтерального или парентерального питания с обеспечением адекватной сбалансированности диеты по витаминному, макро– и микроэлементному составу.
Белки
Одним из основных принципов лечебного питания при онкологических заболеваниях является обеспечение в диете адекватного количества белка, усиленный расход которого наблюдается при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма у больных с той или иной степенью БЭН.
При развитии БЭН содержание белка в диете повышается до 2 г на 1 кг идеальной массы тела и составляет в среднем 130-140 г в сутки. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный расход белка и нарастание симптомов БЭН. Введение повышенного количества полноценного белка с обеспечением достаточной энергетической ценности рациона способствует уменьшению белкового дефицита и поддержанию азотистого равновесия в организме.
При нормальной интенсивности метаболических процессов и сохранении азотистого равновесия в диете обеспечивается содержание белка, составляющее в среднем 15 % от энергетической ценности рациона, или 80-90 г в сутки. При развитии у онкологических больных почечной или печеночной недостаточности вследствие острого или хронического поражения почек и печени, приводящих к накоплению в организме продуктов азотистого обмена, азотемии и выраженным метаболическим нарушениям, содержание белка в диете уменьшается до 20-60 г в сутки, что составляет 0,4-0,8 г белка на 1 кг идеальной массы тела.
Источниками белка в диете для онкологических больных являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).
Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность. В связи с этим рекомендации относительно резкого снижения потребления белков животного происхождения для обеспечения дефицита незаменимых аминокислот и тем самым уменьшения синтеза белка в опухолевых клетках являются необоснованными, учитывая, что дефицит полноценных белков в пище только ускоряет развитие БЭН у этого контингента больных.
Для обеспечения полноценности аминокислотного состава пищи белки животного происхождения должны составлять 55 % от рекомендуемых величин потребности в белке. При ограничении общего количества белка в диете больных онкологическим заболеванием, течение которого осложняется развитием хронической почечной и печеночной недостаточности, три четверти белка составляет белок животного происхождения как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот.
Жиры
В диете для онкологических больных в зависимости от интенсивности метаболических процессов, выраженности БЭН, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80-120 г в сутки, из которых не менее одной трети приходится на растительные жиры. В условиях развития БЭН при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма с целью обеспечения энергетических потребностей организма общее количество жира в диете повышается до 110-120 г в сутки.
У онкологических больных с нормальным течением обменных процессов, стабильной массой тела, соответствующей рекомендуемым величинам ИМТ, содержание жира в рационе составляет в среднем 80-90 г в сутки, обеспечивающих около 30 % потребляемой энергии.
В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения – растительные масла (подсолнечное, кукурузное), содержащие преимущественно ПНЖК семейства омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрии, палтуса, мойвы и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, играющими важную роль в метаболических процессах и снижении риска развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Углеводы
Количество углеводов в рационе питания онкологических больных должно быть в пределах физиологической нормы (300-500 г в сутки) преимущественно с содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных Сахаров.
У больных с дефицитом массы тела количество углеводов в диете повышается до 400-500 г в сутки с уменьшением их содержания до 300-350 г в сутки при нормальной массе тела, сопутствующих нарушениях углеводного обмена (нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете), аллергизации организма. Наряду с этим в диете обеспечивается адекватное содержание растворимых и нерастворимых пищевых волокон, обладающих многосторонним действием на организм больного, которое составляет 25-35 г в сутки.
Рекомендации относительно резкого ограничения или исключения из диеты источников простых и сложных углеводов с целью уменьшения поступления энергии в виде глюкозы в клетки опухоли являются необоснованными, учитывая, что неадекватность углеводного состава диеты приводит к активации процессов глюконеогенеза, усилению катаболизма белков и жиров, прогрессированию БЭН, гипогликемическим состояниям.
У больных с сопутствующим сахарным диабетом количество углеводов в диете уменьшается главным образом за счет ограничения или исключения быстро всасываемых рафинированных Сахаров (сахара, меда, варенья, сиропов), приводящих к ухудшению показателей гликемического контроля. Главными источниками углеводов в диете для онкологических больных являются растительные продукты: зерновые, крупы, овощи и фрукты.
При построении лечебных рационов для онкологических больных необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма микронутриентами (витаминами, макро– и микроэлементами), особенно при развитии БЭН, применении лучевой и химиотерапии и др.
Витамины, макро– и микроэлементы
Учитывая, что у значительной части онкологических больных отмечается задержка жидкости в организме с появлением отечного синдрома, в диете уменьшается количество натрия за счет ограничения или исключения поваренной соли и продуктов, содержащих повышенное количество соли. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах (3-5 г).
Диуретический эффект ограничения натрия потенцируется обогащением рациона калием, имеющим конкурентные взаимоотношения с натрием и увеличивающим натрийурез за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофруктов, тыквы, кабачков, капусты, гречневой и овсяной круп, бобовых). Если больной плохо переносит ограничение соленой пищи, сочетающееся с ухудшением аппетита, при отсутствии выраженных отеков диетические ограничения в отношении поваренной соли следует смягчить за счет включения в рацион продуктов с повышенным содержанием натрия в виде различных закусок (сельдь, икра, маслины, копчености, соленые и маринованные овощи, сыр и др.).
При развитии у онкологических больных хронической почечной недостаточности рекомендуется ограничить количество вводимого с пищей калия в связи с опасностью развития гиперкалиемии, а также уменьшить содержание кальция и фосфора за счет их пищевых источников (молочных продуктов, мяса, рыбы, птицы и др.) с целью снижения риска развития почечной остеодистрофии.
Одной из причин развития железодефицитной анемии при онкологических заболеваниях является недостаточное поступление железа с пищей, в том числе при соблюдении вегетарианских рационов с резким ограничением продуктов животного происхождения, так как усвоение железа из растительной пищи весьма незначительно (1-5 %).
С целью профилактики железодефицитной анемии при злокачественных новообразованиях в диете увеличивается количество железа и других кроветворных микроэлементов (цинка, меди и др.), витаминов С, группы В, фолиевой кислоты за счет правильного подбора продуктов и применения витаминно-минеральных комплексов.
