Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Как нам быть с этой проблемой? Согласно крайним взглядам, любой, имеющий конфликт интересов в определенной сфере, должен быть вообще отстранен от высказывания своей точки зрения по этой сфере. Радиодиджеям, кстати, предположительно было запрещено принимать «взятки» от звукозаписывающих компаний, и их мир не рухнул (хотя, думаю, радиодиджеи не лишены прочих радостей).

Однако прямой запрет поднимает интересные проблемы. Прежде всего, в некоторых сферах медицины вам придется попотеть, чтобы найти экспертов, которые никогда не работали с индустрией. Здесь мы должны сделать паузу на минуту, чтобы напомнить себе, что мы на самом деле думаем о фармацевтической промышленности и людях, которые в ней работают. Хотя эта книга посвящена проблемам, моей целью является добиться того, чтобы фармацевтика была надлежаще регламентированной и прозрачной до такой степени, чтобы ученые сотрудничали с ней с позитивом и энтузиазмом. Не бывает медицины без медикаментов; компании могут производить великолепную продукцию и работать с людьми, которые сфокусированы на завершении проекта с прибылью. Какими бы неприятными вы ни видели некоторые аспекты этого мира, он может быть очень интересным.

Также странным было бы направлять наше разочарование на отдельно взятых врачей и ученых, когда они всего лишь в течение трех десятилетий выполняют задание правительства: идите вон и работайте с индустрией. С 1980-х годов, с акта Бея — Доула в США, помогающего ученым зарегистрировать патенты на их идеи, до стремления Тэтчер помочь «университетским предпринимателям», ученым непрерывно говорили, что они должны объединяться с индустрией и искать коммерческое применение ее продукции. Было бы абсолютной дикостью сбрасывать со счетов всех этих ученых.

С прямым запретом существуют другие проблемы. Даже если вы можете найти экспертов без конфликтов, иногда люди, которых вы больше всего хотите послушать, это представители индустрии, которые создали новые медикаменты, например. И как только вы начнете слушать их коммерческие предложения, вы столкнетесь с новой проблемой. Иногда, несмотря на крайнюю коварность сферы, может оказаться полезным поговорить с людьми индустрии с огромными конфликтами интересов, без ссылок на источник, о применении медикаментов.

Журналисты знают, что информация не для печати, остающаяся за кадром, из внутреннего источника, чью историю они пытаются понять, может быть крайне ценной. Иногда человек из индустрии может говорить более откровенно, но без ссылок, с комитетом по утверждению лекарственных средств, который не публикует свой протокол. Мне рассказали историю об одном именитом профессоре медицины, который сейчас на полный рабочий день задействован в разработке лекарств и который однажды сказал комитету по утверждению лекарственных средств: «Все знают, что это дерьмовое лекарство, и оно не продержится и двух лет, и вы бы избавили меня от суеты, если бы убили прямо сейчас». Я говорю это не для того, чтобы убедить вас в том, что нам следует разрешить секретность в регламенте. Не думаю, что нам следует это делать. Я говорю это для того, чтобы вы могли все объективно оценить.

В некоторых случаях в журналах выражается мнение о том, что индустрии просто не надо доверять, даже когда все продекларировано и правила, затем, были созданы в соответствии с этим. В журнале JAMA, например, несколько лет назад приняли решение о том, что не будут принимать исследования, проплаченные индустрией, если не будет предоставлен независимый специалист по статистике, анализирующий результаты, помимо специалиста, предоставленного индустрией. Это интересная оговорка — она подразумевает, что черная магия творится в анализе, — и это вызвало интересную суматоху. Стивен Эванс — выдающийся специалист по статистике, работающий в одном здании со мной: он честный эксперт по выявлению подделок и трогательно отзывчивый христианин (истинный), судя по тому, как он говорит о бесчестных ученых, которых разоблачил. Он спорит, что мы не можем сбросить со счетов работу отдельных профессионалов на основании того, что наблюдается связь между работой на индустрию и предоставлением субъективных результатов:

Представьте себе, что биомедицинские журналы прибегли к новой политике, требующей, чтобы все авторы Западной Европы или Северной Америки проходили процедуру стандартной независимой экспертизы, но авторы других стран — независимую экспертизу с дополнительными препятствиями. Эта политика может показаться нечестной, но представьте, что журнал заявил: исследования показали, что среди статей из других стран гораздо сильнее преобладает подделка, субъективность и халтура.113

Я думаю, скорее всего, он прав, и мы должны судить каждую статью по ее заслугам, хотя мне немного хочется, чтобы он оказался неправ. Также интересно отметить, что после того, как журнал JAMA ввел правило по «независимому специалисту по статистике», количество оплаченных индустрией испытаний, опубликованных на его страницах, значительно снизилось.114

В целом, единый подход к конфликтам интересов гласит о том, что они должны скорее декларироваться, чем объявляться вне закона, и для такой политики существуют две причины. Прежде всего, мы надеемся, что она позволит читателю решать, субъективен ли кто-то; а во-вторых, есть надежда, что она посодействует смене поведения. Когда я говорю, что врачей следует вынуждать размещать в приемных и на рабочих столах на видных местах заметки о том, от каких именно компаний они получали деньги и услуги и какие именно лекарства производят эти компании, это частично обосновано тем, что хоть немного, но врачам будет стыдно. Солнечный свет — мощное средство дезинфекции, что было доказано во многих других сферах. В Лос-Анджелесе простое размещение в окнах всех ресторанов оценки по состоянию гигиены на кухне привело к повышению стандартов. А статистика по автомобильной безопасности привела к тому, что потребитель стал требовать более безопасные автомобили.

Однако в случае с медициной декларация более сложна, чем обычный рейтинг гигиены или безопасности, потому что не всегда ясно, что следует декларировать. Конфликт интересов, в конце концов, выходит далеко за пределы простых выплат фармацевтической индустрии отдельным врачам. В США — это прозвучит странно для читателей в Великобритании — онкологи получат больше денег, если будут лечить своих пациентов при помощи внутривенных инъекций, а не простыми таблетками: свыше половины общественного дохода онкологов приносит назначение химиотерапии, итак, есть место для конфликта интересов. Аналогичные проблемы могут возникнуть в Великобритании при том, что врачи общей практики управляют бюджетом на своей территории и имеют выгоду от некоторых предоставляемых ими услуг. И аналогичные проблемы могут возникнуть, когда люди пишут о лечении, которое они предоставляют, даже там, где нет корпоративного вмешательства, просто из смутного чувства профессиональной лояльности.

В одном исследовании, например, рассматривали, считалось ли в научных статьях, что радиотерапия идет на пользу пациентам, у которых удалена определенная часть опухоли, но стадия онкологии не известна: 21 из 29 специалистов по радиотерапии считал, что ее нужно проводить, в сравнении с 5 из 34 врачей-консультантов других специальностей.115 Аналогичная двойственность наблюдается, например, и при оценке риска кардиологических операций с отключением сердца и так далее. Поразительно некрасиво вели себя поборники скрининга рака груди, которые преувеличивали преимущества и скрывали вред (такой как медицинские риски от ненужных процедур для женщин, которым неправильно поставили диагноз), просто потому что были страстно преданы процедуре.

Теоретики конспирации — которые, естественно, находили проблемы в медицине — пошли дальше и построили замки в облаках с огромным количеством перекликающихся россказней о конфликтах интересов. Для них все время кто-то субъективен по любым вопросам, потому что у кого-то сестра работает в правительстве или потому что где-то в университете, где кто-то работает, лицо, с которым этот некто, вероятно, никогда не встречался, имеет мнение по вопросу, которое могло бы быть выгодным индустрии. Теоретики конспирации затем все это объявят секретом, намеренно утаенным, тогда как в реальности никто, вероятно, не предполагал таких продуманных и тонких фантазий.

Итак, в большинстве случаев, если только это приемлемо, ученые и врачи имеют тенденцию сосредоточиваться на получении деклараций по основным финансовым интересам, часто всего за последние три года, а эти экзотические и смутные элементы оставляют в покое. Некоторые действительно заходят дальше. Штат журнала BMJ часто декларирует членство в политических партиях и прочих организациях, что замечательно, но когда вы отходите от темы денег, вас заносит на территорию, где вы ощущаете себя оккупантом в чужой личной жизни; более того, по мере того, как все становится более поверхностным, решения о том, что декларировать, становятся более произвольными, и возможно, вы еще сильнее дезориентируетесь, что декларировать, а что нет. Поскольку молодые люди все меньше и меньше заботятся о секретных настройках в Facebook, возможно, в будущем для всех наступит радикальная прозрачность информации.