Бен Голдакр - Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний

Чтобы уменьшить риск того, что этот кусочек дохода исказит решение о том, публиковать ли статью, журналы часто заявляют, что вводят «стены огня» между редакторами и рекламщиками. К сожалению, эти огненные стены легко прогорают насквозь.

В 2004 году, например, в уважаемый журнал «Трансплантация и диализ» была сдана передовица, где исследовалась ценность эритропоэтина или «EPO».92 Хотя этот цитокин вырабатывается телом, его также можно произвести и давать как лекарство, и в этой форме он является одним из самых продаваемых фармацевтических продуктов всего времени. Также, к сожалению, он крайне дорогостоящий, а передовица была размещена в ответ на призыв от системы государственного страхования здоровья, в котором просили содействия в рассмотрении политики по прописыванию его людям на финальной стадии почечной недостаточности, поскольку были опасения, что лекарство могло быть неэффективным. В передовице соглашались с пессимистическим мнением, и она прошла рецензирование у трех «рецензентов» журнала. Затем редактор отправил автору следующее немудреное письмо:

Сейчас я получил ответ от третьего рецензента вашей передовицы по эритропоэтину, который также рекомендовал ее опубликовать… К сожалению, наш отдел маркетинга отклонил публикацию вашей статьи.

Как вы точно предположили, публикация вашей передовицы, фактически, не будет принята в некоторых источниках <…> и очевидно, она вышла за рамки того, что наш отдел маркетинга желает предоставить. Пожалуйста, учтите, что я предпринял самую активную попытку, поскольку твердо полагаю, что противоположные точки зрения стоит выносить на форум, особенно в медицинской среде и особенно после того, как эти точки зрения пережили процесс рецензирования. Мне искренне жаль.

Письмо было опубликовано, и журнал изменил свое решение. Как всегда, невозможно знать, насколько часто принимаются решения, подобные этому, и насколько часто они скрываются. Мы можем только задокументировать масштаб финансового поощрения журналов и количественную информацию, показывающую возможное влияние на их содержание.

В целом фармацевтическая индустрия тратит примерно полмиллиарда долларов в год на рекламу в научных журналах.93 Крупнейшие — NEJM, JAMA — получают 10 или 20 миллионов долларов каждый, а те, которые рангом ниже, получают по нескольку миллионов. Удивительно, в то время как многие журналы ведутся профессионалами, их доход от рекламы по-прежнему гораздо больше, чем то, что они получают от оплаты членства. Помимо крупных журналов общей тематики и небольших специализированных, некоторые журналы доставляются врачам бесплатно, и они субсидируются полностью доходами от рекламы. Чтобы посмотреть, влияет ли этот доход на содержание, в статье от 2011 года были рассмотрены 11 журналов, читаемых врачами общей практики в Германии — смесь бесплатных и подписных публикаций. Там было выявлено 412 статей с рекомендациями по лекарствам. Результаты были ошеломительными: бесплатные журналы, субсидируемые рекламой, «почти исключительно рекомендовали использование указанных лекарств». Журналы, финансируемые полностью через подписку, однако, «имели тенденцию рекомендовать отказаться от использования тех же самых лекарств».94

Реклама продукта фармацевтических компаний не единственный источник прибыли для научных журналов; существуют еще несколько других потоков дохода, некоторые из которых не являются явными. Журналы часто выпускают «приложения», целые дополнительные издания вне своей стандартной сферы. Они часто спонсируются фармацевтической компанией, презентующей их на одной из своих конференций или мероприятий, и имеют гораздо более низкие научные стандарты, чем сам журнал.

Затем существуют «перепечатки». Это специальные дополнительные копии отдельных научных статей, которые распечатываются и продаются научными журналами. Они раздаются врачам медицинскими торговыми представителями для продвижения своих лекарств и закупаются в огромных количествах. Только на упаковку копий всего одной статьи тратится до одного миллиарда долларов. Это как раз те самые цифры, которые преследуют воображение редакторов при попытке выбрать, какое из двух исследований им следует опубликовать. Ричард Смит, бывший редактор «Британского медицинского журнала», сформулировал дилемму: «Опубликуйте исследование, которое принесет вам прибыль в 100000 долларов, или отметьте итоговый бюджет, выставив редактора». 95

Иногда скрытые причины выбора могут стать достоянием публики. Недавнее расследование от органа, ответственного за контроль лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, например, постановило, что компания Boehringer Ingelheim несла ответственность за содержание статьи, отклоняющей иски по лекарственному препарату линаглиптин против диабета, даже несмотря на то что статья была написана двумя учеными и появилась в научном журнале Future Prescriber издательства Wiley Publishing. «Хотя компания Boehringer Ingelheim не оплачивала статью по существу, она в действительности заказала ее, согласившись заплатить за 2000 перепечаток».96

Однако в большинстве случаев трудно узнать даже самые базовые цифры в этом огромном источнике дохода. В ходе исследовательского проекта, в котором я участвовал, было выявлено, что самые крупные и прибыльные заказы на «перепечатку» поступают в подавляющем большинстве случаев от фармацевтической промышленности (мы провели большую работу и только что опубликовали ее в журнале BMJ,97 хотя могли бы сделать это быстрее, наняв коммерческую фирму по написанию медицинских текстов, которая выполнила бы за нас работу, требующую беготни). Это простое открытие является именно тем, что вы могли ожидать, но во время исследования произошло кое-что еще, что многие люди найдут гораздо большим поводом для волнения. Мы запросили во всех передовых журналах мира информацию об их доходах от перепечаток, но только BMJ и Lancet выразили желание дать нам хоть какие-нибудь данные: в Journal of the American Medical Association сказали, что это частная информация; вице-президент издательства журнала Annals of Internal Medicine сказал, что у них нет ресурсов для предоставления такой информации; а управляющий директор издательства журнала New England Journal of Medicine заявил, что предоставление такой информации не соответствует их практике ведения бизнеса. Итак, этот огромный источник прибыли от фармацевтической промышленности, выплачиваемый привратникам медицинских знаний, остается секретным.

Существуют ли доказательства того, что журналы более охотно, при честном сравнении, принимают исследования, спонсируемые индустрией?

Такие исследования проводились лишь изредка — напомним самим себе, вся эта сфера не являлась приоритетной для спонсирования, — но ответ, по-видимому, «да». В статье за 2009 год было проанализировано каждое, когда-либо опубликованное исследование по вакцине от гриппа98 (хотя резонно предположить, что ее результаты можно было бы отнести и к другим предметным областям). В статье рассматривалось, влияет ли источник спонсирования на качество исследования, точность его обобщенных результатов и известность журнала, в котором оно было опубликовано.

Ученые измеряют степень известности журнала, обоснованно ли или нет, по его «фактору влияния»: индикатор того, насколько широко, в среднем, будут «цитироваться» исследовательские статьи журнала или как часто на них будут «ссылаться» остальные исследовательские статьи во всем мире. Усредненный фактор влияния для 92 исследований, спонсируемых государством, был 3,74; для 52 исследований, полностью или частично спонсируемых индустрией, усредненный фактор влияния был гораздо выше, 8,78. Это означает, что исследования, спонсируемые фармацевтической индустрией, имели больше вероятности попасть в более крупные и уважаемые журналы.

Это интересное открытие, потому что другого объяснения ему нет. Разницы в методологической строгости или качестве между исследованием, спонсируемым правительством, и исследованием, спонсируемым индустрией, не было. Не было разницы в размере образцов, используемых в исследованиях. И нет разницы в том, куда люди хотят разместить свои статьи: все хотят попасть в большой известный журнал, и все пытаются сначала проникнуть именно туда. Если им откажут, они будут пытаться опубликоваться во все менее значимых журналах, пока кто-нибудь не примет статью. Возможно, что исследователи, спонсируемые индустрией, просто были более упрямыми или бессовестными; и, вероятно, когда им отказывали в каком-либо крупном журнале, они проталкивали свою статью в другой, такой же крупный журнал. Возможно, они могли делать это быстрее, чем те, у кого не было спонсирования от индустрии, потому что им оказывали поддержку профессиональные писатели при утомительной процедуре подачи статьи в каждый журнал и при переживании долгих отсрочек публикации. Или, возможно, прибыльные исследования, финансируемые промышленностью, просто больше нравятся редакторам.