Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах - Петр Борисович Ганнушкин
Третий пункт, которого мы хотим коснуться, – это вопрос о тех случаях в психиатрической клинике, когда психика, опять-таки близкая к эпилептической (между прочим, без обязательной слабости интеллекта), является врожденной, присущей пациенту если не ab ovo, то по крайней мере уже определенно обозначается к тому возрастному моменту (14–16 лет), когда намечается и определяется психический склад и характер. В таком случае надо говорить об эпилептоидном типе психики, об эпилептоидном характере, лучше всего, думается нам, об эпилептоидной психопатии. При всей неопределенности (и клинической, и генетической) понятие о конституциональной психопатии все же должно быть противопоставлено понятию о болезненном процессе в проградиентном заболевании. Это различие для психиатрии пока что является очень хорошей рабочей гипотезой. Эпилептоидная психопатия, таким образом, противопоставляется генуинной эпилепсии как проградиентной форме. Взаимоотношения между здесь сопоставляемыми явлениями совершенно те же, что между шизоидной психопатией (шизоидией) и шизофренией (болезненным процессом).
В связи с только что сказанным должен быть, естественно, поставлен вопрос о более точном клиническом содержании эпилептоидной психопатии или, иначе говоря, эпилептоидной конституции. Здесь, конечно, много условного. Как мы уже сказали, психика генуинной эпилепсии с ее исходным состоянием изучена уже давно; этими давно известными и достаточно определенными чертами «эпилептика» и наделяется – только от рождения – психика «эпилептоидного психопата». Жизнь и клиника блестяще подтверждают и дальше углубляют эти предпосылки и предположения. Крепелин в своем учебнике касается этого вопроса вскользь и всего в нескольких строках; но он совершенно определенен и, думается нам, в значительной мере прав, когда в вводных общих замечаниях к главе о психопатических личностях говорит: «Нельзя отрицать, что мы имеем психопатические личности, особенности которых заставляют думать об их близком взаимоотношении к эпилептическому вырождению (терминология автора). Это, во-первых, некоторые раздражительные, мелочные, чересчур набожные педанты и, во вторых, некоторые ограниченные, гневливые эмоционально-тупые грубияны». Дальнейший клинический опыт должен показать, насколько правильно в таких случаях говорить об «эпилептоидных психопатах». Другие клиницисты, не делая такого акцента на ограниченности, мелочности, педантизме, ханжестве, сближают эпилептоидный тип психопатии с теми личностями, которые описываются под названием «возбудимых» (die Erregbaren, explosible Psychopathen).
Мы лично считаем это последнее мнение более правильным, ибо только что названные свойства психики являются либо вовсе не обязательными, а лишь случайными, либо гораздо больше принадлежащими другим типам психопатии (психастения, шизоидия), либо, наконец, обязанными своим происхождением нажитому, приобретенному слабоумию. Мы полагаем, что эпилептоидную психопатию, эпилептоидную конституцию характеризуют – уже от рождения – следующие основные качества: во-первых, крайняя раздражительность, доходящая до приступов неудержимой ярости; во-вторых, приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева), приступы или кратковременные, или более длительные, развивающиеся или спонтанно безо всякого внешнего повода, или в связи с тем или другим психическим шоком; наконец, в-третьих определенно выраженные моральные дефекты. Психопатов эпилептоидного типа мы склонны сближать с психопатами возбудимыми, с психопатами импульсивными.
Четвертый пункт – это взаимоотношение между эпилептоидной психопатией и эпилепсией генуинной. К сожалению, в этом вопросе что-нибудь определенное сказать нельзя. Сравнение, сопоставление клинических фактов может иметь лишь ограниченное значение, но все же оно может указать путь дальнейших исследований. Одним из очередных вопросов клинической психиатрии является взаимоотношение между шизоидной психопатией и присоединяющимся к этой врожденной недостаточности шизофреническим процессом (шизофренией). Шизоидные препсихотические черты личности могут комбинироваться с болезненным процессом (шизофренией), давая новую, сложную клиническую картину, комбинация эта вовсе не является обязательной, и шизоидный психопат может остаться таковым всю жизнь, не давая прогредиентного инвалидизирующего личность течения; он может даже проделать психотическую реактивную вспышку, которая обойдется безо всякого ущерба для его психики. Что нужно, чтобы шизоидия превратилась в шизофрению, – вот вопрос, если и нерешенный, то все же определенно поставленный в специальной литературе. Нужно тотчас же, во избежание недоразумений, отметить, что для шизофрении, для шизофренического процесса вовсе не является необходимым предварительным условием наличность шизоидной психики; шизофрения развивается на любой почве, но все же тот факт, что будущие шизофреники задолго до начала шизофрении, за много лет, с детства, если не часто, то в ряде случаев обнаруживают своеобразные (шизоидные) черты психики – этот факт является довольно твердо установленным психиатрической клиникой. Те же самые вопросы mutatis mutandis должны быть поставлены и по отношению к эпилепсии. Генуинная эпилепсия может развиваться на любой почве, но, несомненно, существуют проверенные точные случаи, когда задолго до эпилептического процесса наблюдалась эпилептоидная психика. Определить в таком случае срок, начало болезненного процесса чрезвычайно трудно. Это обстоятельство, думается нам, – конечно, среди ряда других соображений – дало Крепелину основание говорить о вероятном существовании случаев эпилепсии без эпилептических припадков. Тот же Крепелин, анализируя психику больных с генуинной эпилепсией, некоторые из характерных черт этой эпилептической психики относит за счет недостатков развития индивидуума (Entwicklungshemmung), другие же – за счет самого эпилептического болезненного процесса. Мы видим здесь опять попытку установить разницу между врожденными, с одной стороны, и нажитыми во время процесса болезни, с другой, свойствами психики. Это – вопрос важный, законный, но не так легко разрешимый. В других – быть может, даже более частых случаях – эпилептоидная психопатия точно так же, как и шизоидия, остается таковой в течение всей жизни, не комбинируясь с эпилепсией (с процессом).
Последний вопрос, который мы хотели бы не решить, конечно, а лишь наметить, это вопрос о клинической картине тех реактивных психотических вспышек, которые наблюдаются при эпилептоидной психопатии. Это – вопрос о взаимодействии, о соотношении между конституцией индивидуума и его психотической реакцией. Этот вопрос подлежит подробной клинической обработке. По нашим, очень недостаточным наблюдениям эпилептоидный психопат может давать в качестве реактивной вспышки: 1) картину большого двигательного возбуждения, картину буйства; 2) картину резкой тоски; 3) картину сумеречного состояния (с Ganser); 4) наконец, картину псевдодеменции.
Основные принципы метода Фрейда и значение его в психопатологических исследованиях
Б. Д. Фридман
Особенностью психиатрии, имеющей своей задачей установление
