Джей - О Милтоне Эриксоне

В терапии также есть прецеденты. Мастерс и Джонсон на­значают фиксированную цену за излечение сексуальных проблем с последующим консультированием. Известно, что Милтон Эриксон говорил родителям: “Я пришлю вам счет, когда ребе­нок полностью избавится от проблемы”.

Есть и другие терапевты, берущие деньги за излечение фо­бии, а не за время. Я имею в виду одну группу, в которой бе­рут 300 долларов за избавление от любой фобии. Ожидая быст­рых результатов, они будут за эти деньги заниматься с клиентом до тех пор, пока фобия не исчезнет. Такой метод оплаты уже применяется в терапии, ограниченной по времени страховой компанией. Оплаченный курс из 20 встреч — это ли не гонорар за излечение симптома? Разница лишь в том, что, если терапевт излечивает больного за 3 встречи, он или она не может взять плату за оставшиеся 17, что происходит при фиксированном го­нораре.

Попытаемся перечислить проблемы, связанные с установ­лением оплаты за удачное излечение симптома. Во-первых, терапевт должен быть способен устранить проблему. Этому-то и учат на тренингах по краткосрочной терапии. Если краткос­рочной терапии легко научиться, как утверждают тренеры, тогда не существует возражений против установления оплаты на основе успеха лечения. Одновременно возникнет необхо­димость защитить и клиента, и терапевта при любой догово­ренности об оплате. Клиенту может быть предложен выбор: почасовая оплата за неопределенное будущее или твердая цена за избавление от конкретной проблемы. Контракт должен быть четким как относительно проблемы, так и цели. А если результат будет неясным? Чтобы защитить и клиента, и тера­певта, можно ввести залог. Определенная сумма будет вно­ситься в качестве залога до тех пор, пока проблема не будет решена. В случае, если клиент и терапевт не смогут догово­риться, можно пригласить арбитра.

Конкретные процедуры могут быть легко разработаны, когда они являются частью новой системы. Более важен вопрос опре­деления собственно цены. Сколько за излечение депрессии (если будет решено использовать этот термин)? Сколько за из­бавление от школьных прогулов? Какова цена за избавление от алкоголизма? Если у человека сразу несколько проблем, надо ли их оценивать по степени значимости? Может быть установлена дополнительная оплата за рецидивы. Все это — важные вопро­сы, и их решение внесет больше четкости в сферу психотера­пии. Возникнет потребность в справочнике, отличающемся от классификации психических расстройств DSM-III, не имеющей практической ценности для терапии. Такой справочник мог бы быть чем-то вроде прайс-листа и отражать цены за проблему. И будем надеяться, что эта договоренность не приведет к пониже­нию цен в соревновании за заказы страховых компаний. Одно несомненно: заказчики терапии встретят договор об оплате за симптом с огромным энтузиазмом.

По мере развития подобной ценовой системы большинство терапевтов поначалу будут связывать результат с количеством времени, потраченным на клиента. Затем они обнаружат, что дело скорее в типе интервенции, а не во времени. Пример тому —   лечебные интервью психиатров. Была установлена почасовая оплата за интервью, и многие порой жалели, что не могут при­нимать больше пациентов за час, как это делают другие врачи. Позже они увидели, что можно получать часовой гонорар, бесе­дуя с клиентом лишь 10 минут. Это в шесть раз увеличило их часовой гонорар. И постепенно оплата стала устанавливаться за лечебное интервью, а не за время. Я знаю одного специалиста, который за день проводит 60 лечебных интервью, получая те же деньги, которые раньше зарабатывал бы за 60 часов. Чем не образец для “краткосрочных” терапевтов? Конечно, вряд ли они смогут работать с подобной скоростью, но уделяя клиенту 10— 15 минут вместо часа, можно увеличить заработок в несколько раз.

Ясно, что существует масса способов установления оплаты. Проблема сложна, но решаема. Положительный момент состо­ит в том, что спонтанная ремиссия, судя по данным исследова­ний, составляет 40—50%. Если это так, терапевты могут быть не очень компетентны и все-таки получать гонорар за половину своих клиентов.

Как только несколько терапевтов поверят в свои силы на­столько, что решат брать оплату на основе результата лечения, другие будут вынуждены последовать их примеру. Изменения произойдут и в учебных программах, ибо терапия будет требо­вать больше мастерства и станет более быстрой и точной. В ре­зультате преподавателям, вероятнее всего, начнут платить за ус­пешное преподавание конкретных терапевтических техник, а не за количество часов или семестров. Цена за тренинг в той же мере, что и цена за лечение, может устанавливаться за его ре­зультат.

В настоящее время именно клиент рискует деньгами и вре­менем, лечась у терапевта без гарантии изменения, без ограни­чений сроков терапии и без возможности узнать окончательную стоимость лечения. Когда цена устанавливается за успешное ре­шение проблемы, риск возложится на терапевта. Терапевт дол­жен будет либо добиться изменения, либо продолжать занимать­ся этим клиентом в то время, когда другие, более выгодные клиенты, уже дожидаются своей очереди. При почасовой опла­те именно клиент мог разориться или напрасно потерять часы, месяцы или годы. При оплате за результат терять время или ра­зоряться будет терапевт. Но разве мы не готовы переложить риск на свои плечи, раз уж мы, терапевты, считаем себя доб­рыми, стремящимися помочь людьми?

7. Дзэн-буддизм и искусство психотерапии (1992)

Дзэн-буддизм — вероятно, старейшая из существующих сис­тем, в которой один человек стремится изменить другого. Уже по меньшей мере семьсот лет мастера дзэн откликаются установ­лением личных отношений на просьбы тех, кто хочет изменить­ся. Я попытаюсь прояснить природу и влияние дзэн-буддизма на способы изменения людей, принятые в западной терапии. В частности, речь пойдет о стратегическом или директивном под­ходе, наилучшим образом представленным терапией Милтона Эриксона.

Тем, кто интересуется духовными аспектами терапии, я хо­тел бы сообщить, что в данной работе внимание будет сфокуси­ровано не на духовной стороне дзэн-буддизма, а на практичес­кой стороне искусства изменения людей. То есть, существует межличностная основа духовного развития, которое случается не “просто так”, — как и терапевтическое изменение происхо­дит не “просто так”. Чтобы достичь сатори, человек не сидит под деревом Бо и не ждет, пока на него снизойдет просветле­ние. Требуются особые взаимоотношения с наставником и це­лая система процедур (некоторые из них весьма странны), со­ставляющая межличностную основу духовного роста. И я хотел бы подчеркнуть, что освобождает личность для духовного разви­тия вполне материальная ситуация. В действиях, которые в дзэн-буддизме считаются необходимыми для достижения про­светления, можно увидеть параллели с приемами стратегичес­кой терапии, направленными на изменение клиента.