Александр Шувалов - Женская гениальность. История болезни
Заболеваемость биполярным аффективным расстройством составляет 0,6–0,9 % с преобладанием женщин (1:1,2), причем эти различия сохраняются в большинстве стран. Биполярное аффективное расстройство начинается чаще в позднем подростковом возрасте, пик приходится на 20–30 лет. Причина и механизмы, лежащие в основе заболевания, до сих пор недостаточно изучены.
Клиническая картина основного нарушения заключается в изменении аффекта или настроения в сторону его угнетения (чаще) или подъема. Аффективные расстройства имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми ситуациями.
Мания, маниакальный синдром – психопатологический синдром, характеризующийся повышенным настроением с двигательным суетливым возбуждением, отвлекаемостью и беззаботной веселостью. Маниакальные больные возбуждены, многоречивы и гиперактивны, иногда нелепо и пестро одеты. Поведение, как правило, дезорганизованное, и требуется применение силы, чтобы удержать пациентов от совершения тех или иных неадекватных поступков. Больные переживают ощущение бодрости, прилива энергии, физической силы, здоровья и перестают воспринимать реально существующие и беспокоившие их ранее болезненные ощущения, что может ввести в заблуждение врача, не специализирующегося по психиатрии. Повышенная двигательная активность проявляется в неусидчивости, вмешательстве в дела медперсонала, уклонении от медицинской помощи. Быстрая речь переходит в речевую спутанность, появляются бредовые идеи величия и мегаломании. Бредовая симптоматика созвучна аффекту и отмечается у 75 % больных. Задавать больному вопросы, которые помогли бы выяснить причину повышенного настроения, не имеет смысла. Так же безрезультатны попытки объяснить неуместность его поведения, что может вызвать только раздражение и неприязнь. Ориентировка в месте и времени, как правило, не нарушена, но сознание болезни отсутствует. Больные в общении очень трудны в силу их стремления оспаривать рамки общепринятых норм поведения и правил лечебного режима, перекладывать на других ответственность за свои поступки.
Гипомания – легкая степень мании, когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию[14], но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. При гипомании отмечается постоянный легкий подъем настроения, повышенная энергичность и активность, чувство благополучия, физической и психической продуктивности, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность во сне. Однако эти нарушения не приводят к серьезным проблемам в работе или социальному неприятию больных. Несмотря на снижение сосредоточенности и внимания, возможно появление новых интересов и развитие активной деятельности, часто сопряженной с чрезмерными денежными тратами.
Биполярное аффективное расстройство – эндогенное психическое заболевание; характеризуется повторными эпизодами, при которых происходит смена депрессивного состояния маниакальным (или наоборот). Между приступами отмечается полное выздоровление. У 75 % женщин и 67 % мужчин первым приступом является депрессия. В большинстве случаев приступы чередуются, хотя иногда может наблюдаться «униполярное» течение (только маниакальные или только депрессивные эпизоды). По мере прогрессирования заболевания фазы становятся более частыми, длительность ремиссий между ними постепенно устанавливается в 6–9 месяцев. Даже при длительном течении заболевания существенные изменения в личности или признаки психического дефекта не обнаруживаются.
Если гипомания встречается у многих великих людей и оказывает непосредственное влияние на интенсивность их творческой деятельности, то биполярное аффективное расстройство – заболевание само по себе более тяжелое, не очень распространенное, но также оказывающее свое влияние на творческий процесс.
Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием тоскливого настроения со снижением психической и физической активности. Больные с тяжелой эндогенной депрессией редко обозначают свои переживания словом «тоска», а чаще жалуются на апатию, бессилие, отсутствие всяких желаний. Оценка тяжести депрессии находится в компетенции врача-психиатра, так как ее внешние признаки не всегда отражают объективную тяжесть состояния и риск возможного самоубийства. Если учесть, что для этих больных характерны мысли о собственной ущербности и ненужности, становится понятным, почему у них риск суицида в 30 раз выше, чем у населения в целом. Суицидальные попытки, отказ от еды, тревожное двигательное возбуждение больного требуют неотложной госпитализации в психиатрический стационар.
Доминирующий аффект при депрессии – грусть, тоскливость; типичны также психомоторная заторможенность, чувство тяжести за грудиной, замедленная речь, односложность ответов, хотя иногда отмечается обстоятельность при описании своих жалоб. Обычная поза депрессивного больного: опущенная голова, безучастный взгляд, сгорбленность; в постели – «поза эмбриона». Ориентировка, как правило, не нарушена. Почти все депрессивные больные ощущают снижение энергетики и умственной продуктивности. Им трудно начать какое-то дело, закончить начатое; снижается производительность труда и успеваемость. Характерны нарушения сна (раннее пробуждение с невозможностью заснуть) и суточные колебания настроения (усиление депрессии в утренние часы с ее уменьшением к вечеру). Аппетит чаще снижен, в некоторых случаях человек, страдающий депрессией, может начать злоупотреблять алкоголем или иными психотропными веществами. Для депрессивных больных характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и скованность движений.
Психотические проявления созвучны основному аффекту: появляются бредовые идеи вины, греховности, самоуничижения, преследования, наличия смертельных соматических заболеваний. Галлюцинации встречаются редко.
В современной психиатрической практике часто встречается скрытая, или «маскированная» депрессия, при которой на первый план выходят стойкие соматовегетативные компоненты, а психопатологические расстройства отходят на задний план. Жалобы пациентов могут указывать на отдельные стойкие соматические симптомы, основными из которых являются постоянное чувство усталости, повышенная раздражительность и хроническая боль. Эта форма депрессии чаще отмечается в пожилом возрасте и у женщин (соотношение мужчин и женщин – 1:8); при ней также высок риск суицида. Считают, что у 68 % больных, обратившихся в поликлинику к терапевту, обнаруживаются те или иные проявления скрытой депрессии.
Рекуррентное депрессивное расстройство – расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии разной степени тяжести без указаний на маниакальные эпизоды. Течение заболевания циклическое, с восстановлением психического здоровья в период ремиссии. У женщин заболевание отмечается в два раза чаще, чем у мужчин. В ходе заболевания может сформироваться тенденция к учащению эпизодов и их удлинению. Риск рецидива усиливают злоупотребление психоактивными веществами, тревога, позднее начало заболевания; отдельные эпизоды могут провоцироваться стрессовой ситуацией.
Ажитированная депрессия – психическое расстройство, при котором тоскливость сочетается не с заторможенностью, а с возбуждением двигательной сферы и тревогой: больные мечутся, не находят себе места, доходя до неистовства, наносят себе повреждения, совершают попытки самоубийства (т. н. меланхолический раптус).
Инволюционная депрессия – психическое расстройство, свойственное людям пожилого и престарелого возраста, для которого характерны выраженная тревога, страх, бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, ущерба, обкрадывания, ипохондрический бред.
Соматогенная депрессия возникает в связи с каким-либо заболеванием внутренних органов и в большинстве случаев сочетается с астенией. В ее происхождении играет роль реакция личности на соматическую болезнь и привнесенные ею изменения в социальный статус больного; протекает она обычно на непсихотическом уровне, в рамках неврозоподобных состояний.
Шизоаффективное расстройство относится к другой группе психических заболеваний, но симптомы аффективных нарушений и шизофрении переплетены в нем настолько тесно, что зачастую трудно установить истинный диагноз. Поэтому мы включили в данную главу и несколько случаев шизоаффективного расстройства, в которых явно преобладали депрессивные нарушения.
Елизавета I Тюдор (1533–1603) – королева Англии с 1558 г., дочь Генриха VIII и Анны Болейн, одна из самых выдающихся женщин и государственных деятелей эпохи Ренессанса. Ее личные пристрастия способствовали расцвету английской культуры.
