Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
● Бывает ли так, что вы не можете «переварить» то, что сделал вам партнер или кто-то еще из близких?
● Является ли ваша трапеза также возможностью общения, беседы, или «вы все проглатываете в одиночестве»?
● Можете ли вы открыто выражать свои чувства, или вы «перевариваете» их в себе, «проглатываете» их?
● Уделяете ли вы достаточно времени еде и питью, или на это «не стоит тратить времени»?
● Смотрите ли вы в будущее с сомнением и тревогой?
Синдром раздраженной кишки (СРК) диагностируется, если в течение трех и более месяцев непрерывно или периодически наблюдаются
1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые
а) облегчаются после дефекации и/или
б) связаны с частотой стула и/или
в) связаны с консистенцией стула.
2. Дополнительно два или более из следующих симптомов, сохраняющихся на протяжении 1/4 указанного срока:
а) изменение частоты стула (более трех позывов в день или менее трех в неделю);
б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий);
в) ускорение или ощущение неполного освобождения толстой кишки;
г) выделение слизи;
д) чувство распирания или расширения кишечника.
Типичны запоры – изолированные или в сочетании с редкими поносами. Позывы на дефекацию замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Вне связи с позывами на дефекацию отмечаются боли в животе – постоянные, ноющие, изнуряющие, утром они утяжеляются. Наряду с этим наблюдаются нарушения сна, значительное похудание, снижение аппетита, сухость и ощущение неприятного привкуса или горечи во рту.
Запоры могут быть одним из симптомов депрессии; часто они сочетаются с мизофобией, и тогда пациенты сознательно подавляют нормальный позыв на стул, брезгуя пользоваться общественными туалетами, особенно в транспорте. У лежачего больного в стационаре, вынужденного пользоваться судном, добавляется и чувства стыда перед женским персоналом. Позыв на стул может неосознанно подавляться также из-за геморроя и анальных трещин, в том числе перенесенных в прошлом.
Предрасполагают к запорам сидячая работа и малоподвижный образ жизни, привычка ограничивать себя в жидкости, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов. Больные злоупотребляют слабительными исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагая недостаточное его опорожнение. В результате неадекватного самолечения и неконтролируемого приема больших количеств антибактериальных препаратов у многих больных нормальная кишечная флора замещается дрожжеподобными грибками, что сопровождается метеоризмом и навязчивым страхом непроизвольного отхождения газов и кала.
При тревожно-фобических расстройствах наблюдаются кишечные кризы[128]. Они проявляются в метеоризме, громком урчании, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болях в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Криз заканчивается многократным жидким стулом с последующим ощущением неполноты опорожнения кишечника, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Состояние может напоминать картину острого живота и квалифицируется как алекситимическая паническая атака[129], для которой характерно отсутствие признаков витального страха (страха близкой смерти) и малая выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Кризы чаще развиваются в метро и наземном транспорте, реже – на улице. Присоединяется тревожное ожидание приступа в неподходящем месте. Больной боится оказаться вдали от туалета, испытывает страх опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Пациенты перестают пользоваться общественным транспортом, перед выходом на улицу совершают ритуальное посещение туалета, стремясь полностью опорожнить кишечник, при выборе маршрута учитывают расположение общественных туалетов. Это ограничивает социальную активность больного и может помешать ему устроить свою личную жизнь.
При истеро-ипохондрическом расстройстве отмечаются сенестопатии: в животе перекатывается огненный шар, сердце прокалывает игла, голову стягивает тесный обруч, в нее вбит гвоздь. Больные жалуются на головокружения, неустойчивость и шаткость походки, обморочные состояния, онемение рук и ног по типу перчаток и носков. Изредка наблюдаются нарушения стула с преобладанием поносов. Возможны нестойкие ипохондрические фобии с чрезмерной драматизацией собственного страдания. Развитие расстройства всегда сопряжено с психогенными воздействиями, после разрешения ситуации оно полностью исчезает за 2–3 месяца.
У пациентов с ипохондрическим развитием формируются сверхценные идеи предотвращения приступов или ликвидации недуга. Несмотря на вполне удовлетворительное состояние, больные избегают различных нагрузок, устанавливают особый распорядок дня, регулярно принимают определенный препарат, соблюдают все более строгую диету, нарушение которой вызывает кишечный криз. Боли приобретают четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Больные с тревогой ожидают их, и, хотя боли возникают лишь при волнении, пациенты нередко связывают их с нераспознанным онкологическим заболеванием. Они упорно обследуются, причем отрицательные результаты лишь усиливают их тревогу. Они подозревают, что врачи скрывают от них диагноз, ищут помощи у представителей парамедицины, занимаются самолечением, изучают медицинскую литературу.
У больных СРК выявляется наличие невропатии в детстве с эпизодическими реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами). Личностный преморбид больных включает стремление к власти, гиперсоциальность, пуризм, страх потери, тревожность, подозрительность и алекситимию. Пациенты умело скрывают присущую им неуверенность и зависимость за маской сдержанности, упорядоченности и компетентности. У них имеется беспомощная зависимость от сильных людей с оральными агрессивными желаниями, в которых пациенты отказывают себе. Им остается лишь заслуживать милость своего покровителя. Больным свойственен пассивно-оборонительный стиль поведения с тенденцией к самообвинению в условиях фрустрации.
В течение длительного периода времени перед заболеванием больные переживают хроническую травмирующую ситуацию: для женщин это – неблагоприятные внутрисемейные отношения, для мужчин – сексуальная несостоятельность или конфликт с начальством. В этой ситуации развивается дистимия с ухудшением настроения, ограничением социальных контактов, снижением аппетита и нарушением сна. На этом фоне дополнительная психотравма реактивирует симптоматику детской невропатии с болями в области толстого кишечника, поносами и запорами. К данным симптомам быстро присоединяются тошнота, рвота и гастралгия.
Больные обычно попадают по поводу этих жалоб в инфекционные отделения с подозрением на дизентерию. После отвергания этого диагноза пациенты многократно обследуются, у них развивается ипохондрический синдром, появляются панические атаки, усиливается депрессия. Они жалуются на головокружение, головные боли по типу мигрени, сердцебиение и боли в области сердца, онемение конечностей, повышенную потливость, кожный зуд. У них повышается артериальное давление, отмечается нейродермит и псориаз, у мужчин снижается потенция, у женщин нарушается менструальный цикл.
При хроническом течении у больных формируется канцерофобия и танатофобия (навязчивый страх смерти), появляется несвойственная им раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность. Обострение болей и поносы возникают в ответ на незначительные интеллектуальные и физические нагрузки, нарастает неврозоподобный астенический дефект. В связи с падением активности и работоспособности больные переходят на менее оплачиваемую работу вплоть до оформления инвалидности.
Формирование психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения (сильное, до образования кровоподтеков, надавливание или удар кулаком в области проекции боли, многочасовое пребывание в ванне с прохладной водой и т. п.).
Что делать. При преобладании запоров порекомендуйте занятия физкультурой, обильное питье, потребление слив, яблок, моркови и свеклы, растительные слабительные. Когнитивную терапию сфокусируйте на следующих установках: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать; я должен удержать то, что у меня есть». Используйте гипнотерапию и аутогенную тренировку. Эффективны следующие формулы самовнушения.
