Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками применяйте директивные техники: руководите психотерапевтическим процессом, направляйте ход дискуссии, сдерживайте неконструктивные эмоциональные реакции, настойчиво побуждайте к совместной выработке решений. В то же время не ведите себя авторитарно: не опережайте ход терапевтического процесса, не навязывайте своих интерпретаций, не проявляйте агрессии и не сосредоточивайте на себе эмоциональные связи между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются не способны самостоятельно решать стоящие перед ними задачи. Дальнейшую работу направьте на решение личностных и социально-психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Привлеките к ней пациентов, имеющих мотивацию к работе над собой и необходимые психологические ресурсы (Рязанцев, 1983).
Проводите следующие ролевые игры (Гребенюк, 1999).
«Шахматная доска». Больной играет роль шахматного короля, который попал в трудное положение. Он обозначает своих значимых других шахматными фигурами и просит их о помощи.
«Волшебная лавка» позволяет больному и членам его семьи осознать свои роли и потребности в патологических взаимодействиях, предполагающих потребление ПАВ. Психолог раскладывает на столе карточки, на которых написаны позитивные черты характера и ценности. Покупатель обменивает на них не устраивающие его в себе качества.
«Запретный плод». Группа усаживается в круг, терапевт бросает на середину бумажку и запрещает ее поднимать. Затем терапевт вместе с группой начинает уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с ПАВ и подражая собутыльнику или продавцу наркотика. Если больной поднимает бумажку, терапевт лишает его Воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены группы принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека.
«Барьеры» представлены двумя наборами карточек. Первый набор представляет типичные ситуации, вызывающие срыв у больного в ремиссии. Второй набор описывает поведение значимых других, которое может спровоцировать такой срыв. Вначале терапевт обсуждает с больным его реакции на провоцирующие ситуации в будущем, затем с членами семьи – ситуации, в которых они могут подталкивать больного к срыву (например, отказ жены давать мужу карманные деньги).
Общество Анонимных алкоголиков (АА) состоит из сотрудников, пациентов и консультантов – людей с А-зависимостью, воздерживающихся в течение длительного срока и применяющие принципы программы «12 шагов» во всех своих делах. Члены сообщества на собственном примере подкрепляют как опасения больного, так и его оптимистические ожидания. Сотрудник лечебного центра является моделью выздоровления; взаимоотношения между сотрудниками являются моделью взаимоотношений для пациентов. В ходе лечения не применяются медикаменты (пациенты поступают на лечение после детоксикации, если в ней есть необходимость). Формируется критическое отношение к болезни. Больного побуждают выражать чувство вины, не опасаясь осуждения. Больной вынужден проявлять инициативу, ответственность, что приводит к формированию внутреннего локуса контроля. Важнейшими терапевтическими факторами являются идентификация с выздоровевшими и забота о новых больных, для которых надо быть образцом.
Собрания общества протекают в четырех формах: выступления докладчиков на открытых собраниях, на которые допускаются все желающие; закрытые встречи в небольших группах, где участники делятся мыслями и переживаниями личного характера; закрытые и четко регламентированные занятия, на каждом из которых зачитывается и обсуждается одна глава из «12 шагов и 12 заветов»; собрания для новичков, которым помогают выбрать куратора – члена общества АА с длительным сроком воздержания. В его задачи входит дружеское общение с новичком, разъяснение ему принципов программы организации, практические советы по воздержанию от спиртного, психологическая поддержка на начальных этапах воздержания и личный пример.
Предложите вступающему в общество АА воздерживаться от употребления ПАВ, регулярно посещать собрания общества, найти себе куратора, избегать резких жизненных перемен и новых интимных связей. Объясните пациенту, что А-зависимость – семейное расстройство; легче справиться с ним в обществе АА, среди людей, имеющих те же проблемы и использующих эффективные средства для их решения. А-зависимость развивается на телесном, психологическом, социальном и духовном уровнях. Окончательное физическое выздоровление, а также умеренное и контролируемое употребление алкоголя невозможно, однако можно освободиться от психологической зависимости. Для этого необходимо полностью отказаться от употребления ПАВ. Возврат к употреблению ПАВ после длительного периода воздержания влечет за собой последствия еще более тяжкие, чем до перерыва: передозировки, несчастные случаи и самоубийства. К алкоголизации побуждают состояния голода, злости, одиночества и усталости. Выздоровление понимается как постоянный процесс работы над собой, ведущий к улучшению качества жизни; этот процесс описан 12 шагами.
1. Мы зависим от алкоголя, потеряли самоконтроль.
2. Мы верим, что есть силы, возможности которых больше наших собственных.
3. Мы верим в Бога (как мы Его понимаем). Используется молитва римского императора Марка Аврелия: «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество – то, что могу, и мудрость – отличить одно от другого».
4. Мы видим глубину своего падения и принимаем на себя ответственность за это.
5. Мы хотим исповедоваться в своих грехах.
6. Мы готовы совершенствоваться.
7. Мы смиренно молим об исправлении.
8. Мы перечисляем тех, кому причинили зло, и готовы искупить свою вину.
9. Мы возместили причиненный близким ущерб.
10. Мы признаем повторение своих ошибок.
11. Мы находим силы в Боге, как мы Его понимаем, для новых и новых попыток самосовершенствования.
12. Мы больше уважаем себя, когда помогаем друг другу освободиться от алкогольной зависимости.
Терапия творческим самовыражением (Бурно, 2002) включает создание творческих произведений; творческое общение с природой; творческое общение с литературой, искусством, наукой; творческое коллекционирование; проникновенно-творческое погружение в прошлое; ведение дневника, записной книжки; творческие путешествия; творческий поиск одухотворенности в повседневных вещах. Термин «творческий» означает здесь осознанное, прочувствованное привнесение своей индивидуальности в собственную жизнедеятельность, позволяющее осознать свою самобытность, ощутить свое отношение к миру, найти полезное применение своим способностям, сделаться духовно богаче. Членов терапевтической группы сплачивает общее стремление раскрыть свою неповторимость. Группы являются открытыми, в них входит 8–12 человек. Групповые встречи продолжаются 2–3 часа, они происходят раз в 1–2 недели в уютной обстановке за чашкой чая под тихую музыку.
Периодически обсуждайте рассказы, в которых присутствует тема пьянства. Однако наибольшее внимание уделяйте творческому восприятию художественных произведений, коллекционированию, участию в драматических постановках, исполнению музыкальных и вокальных произведений, собственному художественному творчеству: сочинению стихов и рассказов, рисованию и живописи, фотографированию, созданию различных поделок и т. п. При проведении терапии учитывайте личностные особенности пациентов.
Аутистические алкоголики – замкнуто-углубленные, прячущие в себе нереализованную духовность, творчески обнаруживающуюся в символических образах сновидений, общении с искусством, природой. Они почти не грубеют личностно, сохраняют свою самобытность, оригинальность.
Эмоционально лабильные больные проявляют черты инфантильности, они обидчивы, конфликтны, демонстративны, достаточно умны и избирательно внушаемы. Большое впечатление производит на них групповая беседа об алкогольной деградации личности. Убедите их, что механизм болезни действует независимо от дозы и частоты приема алкоголя. В гипнозе используйте образные, эмоционально насыщенные формулы внушения, которые имеют логичный, доказательный характер и подчеркивают трагичность заболевания. В поддерживающих беседах актуализируйте осознание больным своего заболевания, подкрепляйте опасения его пагубного влияния.
Для простодушных алкоголиков характерна преморбидная органическая акцентуация характера, грубовато-нежная душа, доверчивость, сочетание инертности и взрывчатости, благородства и обидчивости. Это смекалистые умельцы, близкие к природе, жалостливые и глубоко откликающиеся на заботу. Им хорошо помогают гипнотические сеансы с проникновенно-задушевными и в то же время строгими пожеланиями трезвой жизни, участие в клубе трезвости, которым руководит психотерапевт, выполняющий роль отца-спасителя, трезво живущего ради своих детей.
